Aspirat koštane srži pomaže u liječenju rana koje se ne liječe.

Provedeno je kliničko ispitivanje djelotvornosti aspirata koštane srži kao sredstva za liječenje lezija rana koje se ne liječe. Provođenjem ove metode liječenja znanstvenici su se oslanjali na imunomodulatorni učinak, stimulaciju regeneracije tkiva i hematopoezu.

Aspirat je dobiven usisavanjem koštane srži iz ileuma pacijenta i nanesen je izravno na površinu rane. Dobiveni su ohrabrujući rezultati: tijekom tjedna površina rane je smanjena za više od 50%, zabilježena je stimulacija epitelizacije i vaskularizacije, rane su očišćene od nekrotičnih elemenata, što je bilo važno za zacjeljivanje rana. Autori napominju da ova tehnika ima veliku budućnost, ali potrebna su dodatna klinička ispitivanja značajnog kontingenta pacijenata.

Aspirat koštane srži pomaže u liječenju rana koje se ne liječe.

Provedeno je kliničko ispitivanje djelotvornosti aspirata koštane srži kao sredstva za liječenje lezija rana koje se ne liječe. Provođenjem ove metode liječenja znanstvenici su se oslanjali na imunomodulatorni učinak, stimulaciju regeneracije tkiva i hematopoezu.

Aspirat je dobiven usisavanjem koštane srži iz ileuma pacijenta i nanesen je izravno na površinu rane. Dobiveni su ohrabrujući rezultati: tijekom tjedna površina rane je smanjena za više od 50%, zabilježena je stimulacija epitelizacije i vaskularizacije, rane su očišćene od nekrotičnih elemenata, što je bilo važno za zacjeljivanje rana. Autori napominju da ova tehnika ima veliku budućnost, ali potrebna su dodatna klinička ispitivanja značajnog kontingenta pacijenata.

Aspiracija koštane srži

Što je aspiracija koštane srži?

Aspiracija koštane srži je postupak koji uključuje uzimanje uzorka iz mekog tkiva unutar kostiju. Koštana srž je spužvasto tkivo koje se nalazi u kostima. Sadrži stanice koje proizvode veće bijele krvne stanice, crvene krvne stanice i trombocite u većim kostima, kao što su:

Leukociti pomažu u borbi protiv infekcije. Eritrociti nose kisik i hranjive tvari. Trombociti mogu zgusnuti krv.

Ako ukupna krvna slika pokazuje da je broj ili funkcija crvenih krvnih stanica, leukocita ili trombocita abnormalno visoka ili niska, liječnik će možda htjeti pregledati vašu koštanu srž kako bi odredio uzrok. Aspiracija koštane srži često se izvodi biopsijom koštane srži koja koristi drugu vrstu igle za uklanjanje tkiva iz koštane srži.

Zašto se vrši aspiracija koštane srži?

Brojni uvjeti povezani su s nezdravom koštanom srži. Ako vaši preliminarni testovi pokazuju niske razine bijelih ili crvenih krvnih stanica ili trombocita, vaš liječnik može naručiti aspiraciju koštane srži. Test se koristi za provjeru bolesti, kao i za praćenje progresije ili liječenja određene bolesti.

Stanja i bolesti povezane s problemima koštane srži uključuju:

  • anemija, što je broj crvenih krvnih stanica
  • bolesti koštane srži, kao što je mielofibroza ili mijelodisplastični sindrom
  • krvne stanice kao što su leukopenija ili policitemija
  • rak koštane srži ili krvi, kao što je hemohromatoza leukemija ili limfom
  • , koja je genetska bolest u kojoj se u krvi stvara željezo
  • , osobito kronične bolesti kao što je tuberkuloza
  • bolesti skladištenja kao što su amiloidoza ili Gaucherova bolest

Aspiracija koštane srži također može biti važan test ako imate liječenje raka. To može pomoći da se utvrdi je li se rak proširio na kost.

Koji su rizici povezani s aspiracijom koštane srži?

Pregledi koštane srži su sigurni, ali svi medicinski postupci nose neku vrstu rizika. U rijetkim slučajevima moguće su sljedeće komplikacije:

  • alergijska reakcija na anesteziju
  • pretjerano krvarenje
  • infekcije
  • dugotrajnu nelagodu

Rizici su rijetki i najčešće su povezani sa stanjima koja uzrokuju oslabljen imunološki sustav ili nizak broj trombocita. Oslabljeni imunološki sustav može vas učiniti podložnijim infekcijama, a niska količina trombocita povećava rizik od pretjeranog krvarenja.

Kako se pripremiti za aspiraciju koštane srži

Morate obavijestiti svog liječnika o svim lijekovima koje možda uzimate, uključujući lijekove koji se izdaju bez recepta ili prehrambene dodatke.Također, morate im reći o svim alergijama koje imate. Vaš liječnik može zatražiti da prestanete uzimati određene lijekove prije zahvata. Ali ne smijete prestati uzimati nikakve lijekove, osim ako vam je liječnik to dao.

Obavijestite svog liječnika ako ste nervozni zbog postupka. Mogu vam dati blagi sedativ koji će vam pomoći proći postupak.

Prije zahvata slijedite upute liječnika.

Kako se vrši aspiracija koštane srži

Od vas će se tražiti da promijenite bolničku odjeću i ležite na boku ili u trbuhu. Vaše tijelo će biti prekriveno tkaninom, tako da će biti vidljiv samo prostor za proučavanje.

Vaš liječnik će provjeriti vaš broj otkucaja srca i krvni tlak prije aspiracije koštane srži.

Prije zahvata dobivate lokalnu anesteziju za omamljivanje područja u kojem će se odvijati aspiracija. To je obično na vrhu stražnjeg dijela kuka. Ponekad se može uzeti iz prsa.

Vaš će liječnik napraviti mali rez koji će olakšati prodiranje šupljih iglica u vašu kožu. Igla tada ulazi u kost. Vaš liječnik koristi štrcaljku na poleđini igle kako bi izvadio tekući dio koštane srži.

Odmah nakon zahvata incizija će biti zavijena i otići ćete u drugu prostoriju prije odlaska kući.

Nakon aspiracije koštane srži

Možda ćete osjetiti malo boli oko tjedan dana nakon zahvata. Obično ga možete primijeniti s OTC lijekovima protiv bolova. Morat ćete se pobrinuti i za ranu od reza. Rana mora biti suha 24 sata nakon zahvata.

Dok se brinete za svoju ranu, uzorak koštane srži šalje se u laboratorij na testiranje. Vaš liječnik će pregledati rezultate testa s vama tijekom naknadnog sastanka.

Mikroskopsko ispitivanje aspirata koštane srži za maligne poremećaje hematopoeze - usporedba dviju metoda za pripremu preparata

Mikroskopsko ispitivanje aspirata koštane srži potrebno je tijekom dijagnosticiranja mnogih neoplastičnih hematopoetskih poremećaja. Međunarodni odbor za hematološku standardizaciju 2008. preporučio je korištenje dva tipa slajdova za mikroskopsku procjenu koštane srži: klinasti film i klizači za drobljenje filma. Budući da te metode još nisu uspoređene, napravili smo takvu usporedbu. Procijenjeni su uobičajeni uzorci koštane srži od 250 bolesnika dijagnosticiranih zbog različitih neoplastičnih hematoloških poremećaja. Glavne razlike između dviju uspoređenih metoda nađene su u 13 bolesnika s ne-Hodgkinovim limfomom, sedam bolesnika sa sistemskom mastocitozom i 11 bolesnika s akutnom leukemijom ili mijelodisplastičnim sindromima ili s kroničnom mijelomomocitom leukemijom. Razlike su zabilježene i kod mnogih bolesnika s multiplim mijelomom, ali klinički značaj tih odstupanja bio je prilično skroman. Glavni razlozi za uočene razlike, očito, bili su razrjeđivanje koštane srži krvlju i fokalni rast mnogih neoplastičnih stanica. Vjerujemo da je tehnika lomljenja profitabilnija u usporedbi s filmovima s produžetkom klina. Stoga preporučujemo korištenje filmova za drobljenje kao primarnu metodu za postavljanje dijagnoze ili donošenje terapijskih odluka na temelju mikroskopskog pregleda koštane srži.

Mikroskopsko ispitivanje koštane srži ostaje jedan od ključnih dijagnostičkih postupaka u hematologiji. Prema najnovijim preporukama koje se odnose na dijagnostiku malignih neoplazmi koštane srži i limfnog sustava Svjetske zdravstvene organizacije (WHO), važnost mikroskopskog pregleda koštane srži nije smanjena; umjesto toga, određeni su točniji morfološki kriteriji, kada je to bilo potrebno, kako bi se izbjegla dvosmislenost.

Za mnoge bolesti nađeni su specifičniji imunološki ili molekularni markeri, koji, u usporedbi s mikroskopskim pregledom, omogućuju mnogo točniju procjenu broja atipičnih stanica. Međutim, takvi markeri nisu dostupni za sve bolesti, a mikroskopski pregled ostaje jedina ili glavna metoda dijagnoze i praćenja provedene terapije. Osim toga, za bolesti kod kojih se dijagnoza temelji na genetskim metodama ili imunofenotipizaciji, potrebna su periodična mikroskopska ispitivanja koštane srži kako bi se brzo provjerile različite manifestacije stanja transformacije ili sekundarne displastične promjene. SZO klasifikacija postavlja vrlo visoka očekivanja za citologe, budući da je konačna dijagnoza često zasnovana na ispravno procijenjenim postotcima sastava stanica koštane srži. U našoj kliničkoj praksi, procjena aspiracije koštane srži kod istog pacijenta, provedena u različitim laboratorijima, dala je različite rezultate, iako je svaka procjena provedena sukladno tome. Te su razlike uglavnom uzrokovane postojanjem dva načina pripreme slajdova. Međunarodni odbor za hematološku standardizaciju (ICSH) preporučuje korištenje dva tipa preparata za mikroskopsku procjenu koštane srži: klinasti film (tehnika 1) i slajdove (tehnika 2) slajdova [1]. Dvije gore spomenute metode još nisu uspoređene u smislu relevantnosti za dijagnozu i praćenje u bolesnika s hematološkim poremećajima. Svrha ovog istraživanja bila je usporediti metode klinastog razmnožavanja i drobljenja filma te odrediti koja je pogodnija za dijagnosticiranje i / ili praćenje specifičnih skupina hematoloških poremećaja.

Uzorci koštane srži prikupljeni su od 250 pacijenata dijagnosticiranih i liječenih na Zavodu za hematologiju i transplantologiju Medicinskog sveučilišta u Gdanjsku. Aspirati koštane srži uzimani su s stražnje ilealne kralježnice prema ICSH preporukama [1]. Analizirane su samo aspirati koštane srži koji sadrže čestice. Razmazi iz svakog uzorka koštane srži pripremljeni su pomoću obje tehnike od strane istog specijaliste ne više od 20 minuta nakon aspiracije. U tehnici 1, uzorak je premazan na staklenoj pločici pomoću ruba drugog stakla, dok je u tehnici 2 čestice komprimirane između dva staklena slajda. Nakon bojenja metodom May-Grunwald-Giems, preparati su podvrgnuti mikroskopskom pregledu u skladu s ICSH smjernicama [1]. U preparatima koji su dobiveni u skladu s postupkom 1 izveden je diferencijalni broj stanica u području neposredno ispred čestica koštane srži. U preparatima dobivenim metodom 2 analizirane su samo dobro raspodijeljene stanice koštane srži oko čestica koštane srži. Isključena su područja sa značajnim brojem oštećenih stanica. Gustoća stanica koštane srži procijenjena je s povećanjem od × 100 i × 400 i opisana je kao: aplastična, vrlo niska, niska, srednja, visoka ili povećana. Ista povećanja korištena su za procjenu broja megakariocita opisanih u nastavku: odsutnost megakariocita, vrlo mali broj megakariocita, nizak, srednji, visok ili vrlo velik broj megakariocita. Zatim je u odabranim područjima izvršeno brojanje diferencijalnih stanica s brojem nukleotida (slika 1). Broje se najmanje 1000 stanica. Stanice su identificirane u skladu s opće prihvaćenim standardima [2-4]. Kvantitativne procjene pojedinačnih staničnih linija provedene su s povećanjem od 500 i × 1000. Prema preporukama Svjetske zdravstvene organizacije, displastične promjene kvalitativno su ocijenjene u 200 stanica eritropoeze i granulopoeze iu 30 megakariocita (gdje je bilo moguće) [5]. Za svakog pacijenta uspoređeni su i vrednovani slajdovi pripremljeni uporabom obje tehnike, te je u svakom slučaju napravljen pokušaj analize razloga za eventualne razlike. Kako bi se izbjegle bilo kakve pristranosti povezane s procjenama različitih operatera, sve su mikroskopske pretrage provedene slijepo od strane iste osobe. 1 Papir iz koštane srži pripremljen prema tehnikama 1 (a) i 2 (b) s povećanjem × 100 (vrh svake slike) i povećanjem × 400 (dno svake slike)

Raspodjela većine varijabli bila je abnormalna (Kolmogorov-Smirnov test, p 5%, što ukazuje na nedostatak citološke remisije, dijagnosticirano je u 12 bolesnika kada su procijenjeni preparati korišteni metodom 2, a samo sedam pacijenata za preparate pripremljene pomoću 1. Usprkos nedostatku jasnog povećanja blast stanica u preparatima dobivenim tehnikom 1, značajno je povećanje pokazano za tehniku ​​2 u preparatima pet pacijenata. Tablica 5. Tablica 5 Klinički značajne razlike u postotku stanica domene u aspiratima koštane srži prikupljene od pacijenata s terapijom liječenom AL

Mikroskopsko ispitivanje koštane srži dugo vremena ostaje jedan od najvažnijih dijagnostičkih postupaka u hematologiji. Stoga je vrlo važno znati da se tijekom pregleda mogu otkriti dijagnostički rezultati karakteristični za različite bolesti, ovisno o korištenoj metodi pripreme slajdova. Iako smo istaknuli neke razlike koje ovise o tehnici pripreme slajdova koje se koriste u svim skupinama neoplastičnih hematopoetskih bolesti, nisu sve klinički značajne. Na primjer, bez obzira na korištenu tehniku, limfocitna infiltracija bila je dijagnostička za B-CLL. Međutim, u većini preostalih skupina poremećaja, kritične vrijednosti imaju razlike između rezultata dobivenih mikroskopskim pregledom, ovisno o korištenoj metodi.

Procjena limfocitne infiltracije u ne-Hodgkinovu limfomu uvijek je teška za mikroskopsko ispitivanje koštane srži iz najmanje dva razloga. Prvo, infiltracija koštane srži je često fokalna; drugo, neke stanice limfoma koje potječu iz perifernog limfnog sustava mogu se premjestiti u koštanu srž krvlju, ponekad sugerirajući infiltraciju u ograničenoj mjeri. Usporedba je pokazala da je metoda 2 korisnija za procjenu infiltracije koštane srži limfoproliferativnim procesima, uglavnom fokalnim karakteristikama, što je u skladu s objavljenim preporukama [1]. Zaključak iz preparata koji su dobiveni ovom metodom bolje je korelirala s rezultatima proučavanja biopsija trepina. Tehnika 2 uzrokuje određene poteškoće u tumačenju, osobito kada su u koštanoj srži prisutni benigni limfocitni agregati, koji se mogu pojaviti u normalnoj koštanoj srži i koštanoj srži pogođenoj upalnim procesom. Takvi agregati mogu varirati u veličini, dobro se razlikuju od okolnih hematopoetskih stanica i uglavnom se sastoje od brojnih zrelih limfocita s nekoliko limfoidnih stanica, histiocita, plazma stanica i makrofaga koji se nalaze među limfocitima. Učestalost limfoidnih agregata prisutnih u aspiratima koštane srži obično ne prelazi 20%; međutim, obdukcijski pregledi pokazali su ih u 62% biopsija [6, 7]. Sastav stanica takvog agregata limfoidnih stanica može često ukazivati ​​na njihovu prirodu. Visok postotak više ili manje polimorfnih limfoidnih oblika, umjesto zrelih limfocita, može ukazivati ​​na malignu infiltraciju. Protočna citometrija često se navodi kao metoda za provjeru klonskog podrijetla takvih agregata [6]. Međutim, negativni rezultati istraživanja protočne citometrije ne isključuju činjenicu da neoplastični limfoidni agregati mogu još uvijek biti prisutni u koštanoj srži. Zbog navedenih razloga, najobjektivnija metoda ispitivanja za potvrdu fokalne limfoproliferativne infiltracije u koštanoj srži je biopsija trefina [8].

Tijekom proteklih nekoliko godina dijagnostički kriteriji za multipli mijelom značajno su se promijenili, a trenutno se postotak plazma stanica u koštanoj srži ne smatra odlučujućim za potvrdu dijagnoze. Broj plazma stanica ≥30% i 10-29%, definiran kao "osnovni" i "manji" kriterij višestrukog mijeloma (prema prethodnoj WHO klasifikaciji), više se ne koristi. Procjenjuje se da je postotak plazma stanica potvrđen tijekom prve dijagnoze kod većine pacijenata ≥10%. Ovo stanje nije prisutno u približno 10% bolesnika s multiplim mijelomom (MM) [9]. U ovoj smo studiji pokazali da su razlike u postotcima plazma stanica posebno visoke, ovisno o metodi pripreme preparata korištenih u vezi s prirodom agregatnog rasta plazma stanica u koštanoj srži. Stoga su rutinske studije patologije i primjena tehnologije 2 za mikroskopska istraživanja u potpunosti opravdane. Trenutno, kako bi se potvrdila dijagnoza MM, potrebno je pokazati da je klon plazma stanica prisutan u koštanoj srži, koji treba druge metode, kao što je protočna citometrija. Međutim, protočna citometrija se ne može smatrati zamjenom za mikroskopsko ispitivanje [10]. Autori su pokazali da, iako protočna citometrijska procjena potvrđuje prisutnost klonova plazma stanica u koštanoj srži, postotak plazma stanica je mnogo niži nego u morfološkim studijama, često ne prelazi čak 5%. Stoga se čini opravdanim ne preporučiti protočnu citometriju kako bi se procijenio opseg infiltracije plazma stanica, koja bi se umjesto toga trebala procijeniti pomoću patoloških studija ili mikroskopskih procjena pomoću preparata dobivenih tehnikom 2.

Masne stanice koje su dio strome koštane srži uglavnom su lokalizirane na čestice koštane srži. Stoga su te stanice rijetko vidljive na udaljenosti od čestica, i ako postoji nekoliko udaljenih mastocita na slajdu pripremljenom prema metodi 1, to može sugerirati da je stvarni broj mastocita u koštanoj srži zapravo mnogo veći. Međutim, ovo povećanje ne daje nikakvu informaciju o razlogu povećanja broja mastocita, što može biti povezano s reaktivnim upalnim procesom. Agregati mastocita, lokalizirani u česticama koštane srži, snažno ukazuju na proliferativni proces [11]. Takvi agregati su uočeni na većini preparata dobivenih tehnikom 2, koja je dobivena od pacijenata s konačno potvrđenom dijagnozom SM. U preparatima pripremljenim tehnikom 1 nije bilo moguće prepoznati takve agregate u neprobavljenim česticama koštane srži. Sa samo nekoliko dostupnih mastocita, čini se da nije moguće točno odrediti postotak atipičnih oblika, što je jedan od kriterija za dijagnosticiranje CM [12]. Zbog toga mikroskopska ispitivanja za SM treba provesti pomoću preparata pripremljenih prema metodi 2. U preparatima pripremljenim tehnikom 1, slika koštane srži je općenito nejasna i dvosmislena, a promjene karakteristične za SM uočene su samo kod značajne infiltracije bio je prisutan. Međutim, treba naglasiti da je biopsija trefina neophodna za svakog pacijenta za kojeg postoji sumnja na sustavnu mastocitozu.

Mikroskopsko ispitivanje koštane srži je apsolutno važno za dijagnozu AL, MDS i CMML. Prethodno korištena francusko-američko-britanska klasifikacija ove je tumore kvalificirala samo na temelju citoloških i citokemijskih svojstava [13, 14]. Dijagnostički kriteriji značajno su poboljšani dodavanjem imunofenotipskih, citogenetičkih i molekularnih ispitivanja. Mnogi vrijedni podaci pružaju procjenu biopsije trefina, koja se uvijek mora provesti ako se sumnja na mijelodisplastični sindrom. Unatoč tome, mikroskopska procjena je još uvijek presudna za postotnu diskriminaciju stanica domene. Osim toga, ne postoji bolja metoda za procjenu količine eksplozije u koštanoj srži. Analiza protočne citometrije, zasnovana na brojanju CD34 + stanica, ne može zamijeniti mikroskopsko ispitivanje, jer svaka eksplozivna stanica ne eksprimira antigen CD34. Štoviše, analiza protočne citometrije uvelike ovisi o razrjeđenju koštane srži krvlju, kao i fibrozi koštane srži [15]. Gornja ograničenja mogu dovesti do lažno niskih postotaka stanica domene. Trenutno korištena klasifikacija MDS-a temelji se ne samo na potvrđivanju prisutnosti povećane displazije, već i na broju eksplozivnih stanica u krvi i koštanoj srži. Ovaj posljednji parametar ima značajnu prediktivnu vrijednost i uključen je u tri parametra potrebna za stvaranje Međunarodnog sustava za prognoziranje, koji se, pak, koristi za donošenje terapijskih odluka [16]. Utvrđeno je da su obje tehnike pripreme slajdova jednako osjetljive na otkrivanje displastičnih anomalija. Tehnika 2 je korisna u smislu ocjenjivanja linija trombocita: broj megakariocita je obično mnogo veći, a detalji u obliku jezgara su lakše vidljivi. Međutim, ako su kvalitativne karakteristike displazije slabe, a broj eksplozija dominantna anomalija, metoda 1 može dovesti do lažno negativnih rezultata i neće dopustiti potvrdu dijagnoze MDS. Razlike u broju stanica domene u MDS-u očigledno su bile povezane ne samo s razrjeđivanjem koštane srži s perifernom krvlju, nego i sa činjenicom da se eksplozivne stanice mogu kombinirati u nakupine u česticama koštane srži. Te čestice su jasno vidljive u studijama biopsije trefina, obično u naprednijim oblicima MDS-a [15]. Stoga smatramo da je tehnika 2 pouzdanija za dijagnosticiranje MDS-a i bolje korelira s kliničkom slikom bolesnika.

Klinički značajne razlike u obje metode preparacije koštane srži često su povezane s akutnom leukemijom povezanom s višeraznom mijelodisplazijom ili s sekundarnim leukemijama. Vrlo često, mijelodisplastični sindrom, kako je naznačeno u preparatima dobivenim tehnikom 1, prepoznaje se kao akutna leukemija u preparatima dobivenim prema metodi 2. Uzimajući u obzir mogućnost fokalnog rasta domene stanica, uspostaviti podtip hiperplazije koštane srži (MDS ili AML), preporučljivo je koristiti najveći postotak blast stanica iz preparata dobivenih tehnikom 1 ili tehnikom 2. Ovaj pristup će zadovoljiti kriterije za prepoznavanje krize stanica domene u kroničnim mijeloidna leukemija [17].

Praćenje učinaka kemoterapije na akutnu leukemiju vjerojatno zahtijeva najpreciznije dijagnostičke metode, koje se uglavnom temelje na imunologiji i / ili molekularnim metodama. Mikroskopsko ispitivanje je izgubilo značenje, jer obično ne osigurava točnost koju zahtijevaju mnogi moderni terapijski režimi. U našem istraživanju pokazali smo da je procjena koštane srži primjenom tehnike 1 pokazala remisiju, dok je istraživanje provedeno na slajdovima pripremljenim metodom 2 isključilo remisiju. Studije protočne citometrije trebale bi pokazati količinu eksplozije sličnu indikacijama dobivenim tehnikom 1. Treba imati na umu da kod donošenja terapijskih odluka protočna citometrija obično teži da detektira manji broj stanica domena nego što bi to moglo biti.

Prikazani rezultati potvrđuju da mikroskopsko ispitivanje koštane srži u bolesnika s jednim od nekoliko neoplastičnih hematopoetskih poremećaja može dati različite rezultate ovisno o metodi koja se koristi za pripremu preparata. Mnogi od značajnih simptoma koji se lako mogu vidjeti u preparatima pripremljenim tehnikom 2 (na primjer, infiltracija fokalnih limfocita ili mastocita) ne mogu se promatrati u preparatima dobivenim tehnikom 1. S druge strane, u nekim specifičnim situacijama (na primjer, limfne stanice), metoda 1 može bolje sačuvati morfologiju jedne stanice. Stoga u potpunosti podupiremo smjernice ICSH-a, koje tvrde da mikroskopsko ispitivanje treba provoditi pomoću preparata pripremljenih pomoću bilo koje od ovih tehnika. Vjerujemo da je tehnika 2 korisnija u usporedbi s tehnikom 1. Osim toga, rezultati dobiveni pomoću preparata dobivenih metodom 2 bolje koreliraju s rezultatima kliničke slike i proučavanjem biopsije trefina. Stoga preporučujemo korištenje metode 2 kao glavne metode za postavljanje dijagnoze ili donošenje terapijskih odluka na temelju mikroskopskog pregleda koštane srži.

Sukob interesa Autori ne navode sukob interesa.

Otvoreni pristup Ovaj članak se distribuira pod nekomercijalnom licencom Creative Commons Attribution, koja dopušta bilo kakvu nekomercijalnu upotrebu, distribuciju i reprodukciju na bilo kojem mediju, pod uvjetom da se izvornik (i) i izvor priznaju.

Za što se uzima punkcija koštane srži i što pokazuje analiza?

Punkcija koštane srži je dijagnostička metoda koja se koristi za praćenje ili identifikaciju bolesti koje utječu na krv i hematopoetski sustav. Punkcija se također koristi za isključivanje ili potvrđivanje anemije, leukemije i drugih hematoloških bolesti. Proučavanje koštane srži dodjeljuje se na temelju fizikalnog pregleda i povijesti bolesnika. U članku ćemo ispitati što je to - punkcija koštane srži.

Što je punkcija koštane srži?

Prije izvođenja zahvata potrebno je isprazniti mjehur i crijeva, a na dan punkcije ne preporuča se druge dijagnostičke preglede ili kirurške zahvate.

Koštana srž se sastoji od matičnih stanica, koje su velike nediferencirane stanice. Postoje dvije glavne vrste matičnih stanica, pa se tako koštana srž sastoji od dva tipa staničnog tkiva. Jedan tip je uključen u proizvodnju krvnih stanica, a drugi u proizvodnju stromalnih stanica.

Aspiracija koštane srži uglavnom se koristi za procjenu morfologije i dobivanje diferencijalnog broja stanica. Materijal dobiven tijekom aspiracije može se proučavati citogenetskim, molekularnim, mikrobiološkim, imunohistokemijskim i citometrijskim metodama.

Biopsija i naknadna histološka ispitivanja omogućuju procjenu ukupne celularnosti koštane srži, identifikaciju fokalnih lezija i određivanje stupnja infiltracije različitim patološkim mikroorganizmima.

Bolesnici su zainteresirani: odakle dolazi koštana srž? Tijekom punkcije, koštana srž se uklanja posebnom iglom iz zdjelične kosti ili prsne kosti. U laboratoriju se mogu otkriti različiti stupnjevi zrelosti krvnih stanica. Pomoću mijelograma moguće je identificirati bolesti krvi ili hematopoetskog sustava.

Uzorci koštane srži mogu se dobiti aspiracijom ili biopsijom. Uzorak dobiven aspiracijskom metodom je polu-tekući, pa ga može pregledati patolog pod svjetlosnim mikroskopom i analizirati protočnom citometrijom, citogenetikom, kromosomskim analizama i polimeraznom lančanom reakcijom (PCR).

Trepanobiopsija je vrsta punktirajuće biopsije u koju se uzima tkivo čvrste koštane srži. Uzorak se može koristiti za imunohistokemijsku analizu. Trepanobiopsija koštane srži najčešće se koristi za razjašnjavanje glavne dijagnoze.

svjedočenje

Probijanje koštane srži vrši se u slučaju da liječnik sumnja na bolest krvi i hematopoetskog sustava.

  • Dijagnoza ili praćenje anemije, leukemije, aplazije koštane srži;
  • Dijagnostika metastaza koštane srži (širenje tumora iz drugih organa);
  • Dobivanje matičnih stanica za transplantaciju.

Leukemija je najčešća bolest koštane srži. Pojam "leukemija" uključuje različite maligne bolesti, koje su sve slične po tome što su izvedene iz prekursora limfocita. Ove promijenjene stanice postupno se proširuju kroz crvenu koštanu srž, što utječe na normalno stvaranje krvi. Oni također ulaze u krvotok, odakle napadaju limfne čvorove, slezenu, jetru i druge unutarnje organe. Osim toga, nedostatak funkcionalnih krvnih stanica uzrokuje anemiju u bolesnika.

kontraindikacije

Kod dekompenziranog oblika dijabetes melitusa punkcija koštane srži se ne preporučuje.

Postoji nekoliko kontraindikacija za ispitivanje koštane srži. Jedini apsolutni razlog zbog kojeg se pregled ne može provesti jest prisutnost ozbiljnih krvarenja, budući da se može pojaviti krvarenje nakon zahvata.

Ako se u zglobu kuka razvije teška infekcija, potrebno je odabrati drugo mjesto za pregled. Aspiracija i biopsija koštane srži može se izvesti bez rizika čak i kod ekstremne trombocitopenije (nizak broj trombocita).

Moguće komplikacije

Oštra punkcija može uzrokovati jake bolove. Ova kratka i oštra bol brzo prestaje; može se smanjiti i odgovarajućim sredstvima protiv bolova. Osim toga, u rijetkim slučajevima punkcija koštane srži može uzrokovati sljedeće komplikacije:

  • Krvarenje i infekcija na mjestu uboda;
  • Trauma i upala susjednih organa i struktura tkiva;
  • Respiratorni ili kardiovaskularni poremećaji uvođenjem sredstava za smirenje ili analgetika.

Kod punkcije - kao kod drugih pregleda i postupaka liječenja - mogu se pojaviti potencijalno nepoželjne komplikacije. Mnogi pacijenti mogu biti zabrinuti zbog jake boli zbog punkcije. Međutim, posljedice neobjašnjenih bolesti mogu biti ozbiljnije od boli u postupku.

Ostali štetni učinci uključuju:

  • Hematomi i apscesi;
  • Sepsa (trovanje krvi);
  • Perforacije i ozljede (susjedni organi, živci, krvne žile).

Koštana srž se može probušiti na ambulantnoj ili bolničkoj osnovi (u Odjelu za internu medicinu, hematologiju, onkologiju). Ovisno o situaciji, potrebna je konzultacija ili instrukcija liječnika.

Napredak postupka

Paracetamol ili drugi analgetici mogu se uzimati za ublažavanje boli nekoliko dana.

Najprije se izvodi punkcija aspiracije. Usisna igla je umetnuta kroz kožu rukom dok ne dođe do kosti. Zatim se igla probija kroz periost (kruti vanjski sloj kosti) u moždanu šupljinu. Čim igla uđe u aspirat koštane srži, uzima se tekućina. To zahtijeva određenu preciznost u kretanju liječnika tijekom postupka kako bi se izbjeglo povećanje sadržaja krvi u uzorku.

Ako punkcija aspiracije nije dovoljna, izvodi se biopsija u području koštane srži. Koristi se velika igla koja se postavlja i osigurava u korteksu kosti. Potom je igla umetnuta u uvijanje i okrenuta kako bi se dobio čvrst komad tvari koštane srži. Dobiveni uzorak se uklanja iz pacijenta zajedno s iglom. Trajanje postupka može biti od 10 do 15 minuta.

Ako se sumnja na malignu promjenu u koštanoj srži, može se provesti i biopsija bušenja. U laboratoriju se uklonjeno tkivo može izrezati, obojiti i ispitati pod mikroskopom. Najčešće se kod djece izvodi biopsija bušenja.

Nakon završetka postupka pacijenta se obično traži da legne 5-10 minuta. Nakon toga, ako nema krvarenja, pacijent može ustati i vratiti se svojim svakodnevnim aktivnostima. Pacijent može uzeti paracetamol ili druge jednostavne analgetike za ublažavanje boli 2-3 dana. Svako pogoršanje boli, crvenilo, groznica, krvarenje ili oteklina zahtijevaju liječnički savjet. Bolesnicima se savjetuje da ne peru probušeno područje tijekom 24 sata kako bi se izbjegla infekcija.

Priprema za studiju

Lijekove koji djeluju na krvotok treba zaustaviti tjedan dana prije zahvata.

Punkcija koštane srži kratki je ambulantni postupak. Vaš će liječnik sat vremena pratiti otkucaje srca, krvni tlak i druge vrijednosti. Ako je pacijent prije zahvata primio analgetik ili sredstvo za smirenje, zabranjeno je voziti automobil na jedan dan. Uvijek je potrebno konzultirati se s liječnikom kako biste izbjegli moguće posljedice zahvata. Liječnik će vam reći koji lijekovi ili mjere se ne preporučuju prije zahvata. Ponekad to može biti vrlo bolno tijekom postupka. U normalnim uvjetima, odsutnost jake boli.

Prije uboda, liječnik pita pacijenta o postojećim bolestima i lijekovima danima prije. Ako pacijent koristi lijekove koji razrjeđuju krv, morate o tome obavijestiti svog liječnika. Aspirin i drugi lijekovi koji utječu na krvotok trebali bi biti zaustavljeni tjedan dana prije zahvata.

rezultati

Što se pokazuje ubodom koštane srži? Proučavanje punktata koštane srži koristi se za identifikaciju mnogih bolesti, uključujući: leukemiju, multipli mijelom, limfom, anemiju i pancitopeniju. Mnoge informacije o krvi mogu se dobiti rutinskim istraživanjima - općim ili biokemijskim testovima krvi. Međutim, da bi se znalo podrijetlo bolesti, ponekad je potrebno istražiti izvor krvnih stanica.

Tijekom aspiracije nisu sve krvne stanice uvijek vidljive; u nekim situacijama - na primjer u limfomu - stanice se aglutiniraju u trabekule kosti, a ne u sinusoide, tako da se ne prikupljaju ili nisu vidljive u analizi koštane srži.

Gdje je cijena?

Prosječna cijena punkcije koštane srži u Moskvi i Moskvi iznosi 500 ruskih rubalja. Mielogram - proučavanje točaka koštane srži - košta oko 2500 rubalja. Cijena mnogih studija ovisi o određenoj privatnoj klinici ili općinskoj bolnici. Stoga se preporučuje da se konačni trošak odredi izravno u medicinskom centru.

Suvremene mogućnosti dijagnosticiranja oštećenja koštane srži kod ne-Hodgkinovih limfoma na trepanobioptatnom materijalu

Autori: E.V. Chigrinova, A.I. Pavlovskaya GU RCRC njih. NN Blokhina RAMS, Moskva

Uključenost koštane srži (KM) u periferne nehodkine limfome (NHL) jedna je od redovitih faza u tijeku ove skupine bolesti. Glavne indikacije za proučavanje CM u NHL-u mogu se formulirati na sljedeći način:

  • utvrđivanje stupnja u početnoj dijagnozi limfoma;
  • procjenu dinamike procesa tijekom liječenja;
  • procjenu kvalitete remisije;
  • kontrola potpune remisije;
  • procjena staničnosti KM.

Invazija koštane srži NHL-a može se uspostaviti na različitim razinama dijagnostike, od svjetlosne mikroskopije do molekularnih bioloških testova. Za sve vrste studija postoje i sasvim jasni kriteriji za identifikaciju neoplastične limfoidne populacije i objektivna ograničenja mogućnosti. Kao što je poznato, postoje dva glavna tipa KM materijala koji se istražuju - aspirat (prirodna stanična suspenzija) i trepanobioptat (osteomedularni cilindar). Aspirat koštane srži je stanična suspenzija, koja omogućuje kvalitativno-kvantitativnu citološku karakteristiku elemenata hematopoeze, kao i ispitivanje imunofenotipa svih normalnih i patoloških staničnih subpopulacija protočnom citoflurometrom (PC). Svrha trepanobiopsije je složena morfološka studija, koja omogućuje, osim vlastitog hematopoetskog, i dobivanje informacija o stanju koštanog i stromalnog tkiva. Cilj ove publikacije bio je pokušaj pristupačnog izlaganja suštine modernih metoda proučavanja CM na razini trepanobioptata.

Trepanobiopsija omogućuje potpuniju procjenu strukture CM (prisutnost ili odsutnost limfne infiltracije u njoj, prirodu njegove distribucije u CM i, posebice, mjesto limfnog infiltrata s obzirom na laminirane koštane grede), kao i stanje hematopoeze općenito, omjer masnih i hematopoetskih tkiva staničnost potonjeg, za karakterizaciju strome CM i koštanih greda, posebno, raspodjelu i težinu retikulina i kolagenskih vlakana, aktivnost osteoblasta i osteoklasta, širinu međuraslina šupljine, itd. U nedostatku ili tehničkoj nedostupnosti ekstramedularne lezije lezije limfoma, u odsutnosti patološke limfocitoze u KM aspiratu, trepanobioptum KM može postati jedini izvor dijagnostičkog materijala. Razlozi koji dovode do odsutnosti limfomskih stanica u aspiratu uključuju ekstremno mali broj stanica leukemijskog klona, ​​težinu sklerotičnih promjena u žarištima limfoma, kao i ekspresiju stanica limfoma adhezijskih molekula (MA), koje, s jedne strane, osiguravaju diseminaciju hemopoetskih tkiva i stroma KM, as druge - određivanje čvrstoće međustaničnih i stanično-stromalnih kontakata [1]. Adhesini koji osiguravaju takve intratissularne interakcije pripadaju trima superfamilijama: imunoglobulinima - ICAM-1, CD54, integrinima -? L (CD11a / LFA-1a), X (CD11c), 4 (CD49d / VLA-4), 1 (CD29), 2 (CD18), 3; kao i selektini - L-selektin (CD62L), P-selektin (CD62P). Naravno, ovo nije cijeli popis MA koji može odrediti vrstu diseminacije NHL-a s tropizmom specifičnim za organe. Međutim, u literaturi posljednjih godina, izražaj ovih tipova MA povezan je s uključivanjem CM i značajkama arhitektonike žarišta limfoma u njemu [2]. PJ Lucio i sur. [3] opisali su vezu između ekspresije CD11a, CD11c, CD18, CD29, CD44, CD49d, CD54, CD62L s nozološkom varijantom NHL i agresivnosti tijeka. Jedan od zanimljivih nalaza njihovog rada bila je pretpostavka da je moguće klasificirati NHL općenito, kao i pojedinačne podtipove unutar svake nosologije, u skladu s imunološkim profilom ekspresije MA. E. Horst i sur. [4] daju usporednu procjenu razine ekspresije molekule CD44 tijekom normalne diferencijacije B i T i različitih faza NHL. Prema njihovim podacima, ekspresija CD44 odgovara limfomima s visokim rizikom od leukemizacije, a stupanj ekspresije te molekule raste s napredovanjem NHL. M.K. Angelopoulou i sur. [5] također karakteriziraju imunološki profil ekspresije MA u različitim NHL-ima, ističući CD44 i CD56 kao glavne čimbenike rizika za CM oštećenje u NHL-u.

Dakle, postoje faktori koji, s jedne strane, doprinose leukemizaciji NHL-a, as druge strane, oni mogu biti prepreka za stanice limfoma da uđu u KM aspiratni materijal. Pod tim okolnostima, trepanobioptat CM može biti jedini CM subjekt za proučavanje leukemijskog supstrata.

Utvrđeno je da s većom učestalošću koštane srži zahvaćaju limfomi B-stanica niskog stupnja [6], koji prema WHO klasifikaciji hematopoetskih i limfoidnih tkiva [7] uključuju limfome iz zrelog tipa malih stanica:

  • limfocit malog limfocita / kronična limfna leukemija B-stanica;
  • limfom stanica plašta;
  • rubna zona nodalnog limfoma;
  • ekstranodalni MALT-tip i marginalna zona slezene;
  • folikularni limfom;
  • limfoplazmatski limfom.

Morfološka analiza

Učinkovitost istraživanja trepanobioptata uvelike ovisi o adekvatnosti biopsije. Potonji, prema nekim istraživačima, trebaju biti duljine od 2 do 3 cm (barem ne manje od 1,5 cm) i moraju sadržavati najmanje 5 ili 6 međustaničnih šupljina [8, 9]. To je zbog činjenice da staničnost CM-a može biti različita u različitim međuplivnim šupljinama. Ne može se pouzdano procijeniti za mali fragment CM, posebno u slučajevima gdje je materijal predstavljen subkortikalnom zonom, tj. područje ispod kortikalne kosti. Ova zona je obično mala stanica, osobito u starijih osoba. Osim toga, što su interpuzne šupljine prisutne u biopsiji, to je veća vjerojatnost otkrivanja fokalnih lezija CM-a. Uspjeh istraživanja trepanobioptata, bez sumnje, također ovisi o adekvatnosti svih faza njegove obrade: fiksaciji, dekalcifikaciji, lijevanju i proizvodnji histoloških dijelova. Posljednjih godina nastojali su metodički poboljšati svaku fazu obrade CM-a, što je prije svega uvjetovano širokim uvođenjem imunohistokemijskih metoda u dijagnostički proces, posebice određivanju prirode i prirode limfne infiltracije u CM-u. Na primjer, predložene su metode za izlijevanje biopsijskog materijala u smole metakrilata bez prethodne dekalcifikacije [10, 11]. Međutim, istodobno se naglašava da su ove metode preskupo i dugotrajno, a dobri rezultati, uključujući i imunohistokemijska istraživanja, mogu se postići uz strogo poštivanje svih pravila i zahtjeva standardne histološke metode [11].

Glavne indikacije za trepanobiopsiju KM su:

  • sumnja na limfom;
  • utvrđivanje histopola limfoma;
  • određivanje stupnja oštećenja tumora u svim fazama terapijskog i dijagnostičkog procesa;
  • praćenje rezultata liječenja radi otkrivanja remisije, djelomične remisije, recidiva tumora itd.


Detekcija limfoidne infiltracije u CM nije identična njegovoj leziji limfoma. KM obično sadrži limfoidne stanice, koje mogu činiti i do 15-20% cjelokupne populacije stanica nastalih u KM. To su zrele stanice i ishodišne ​​stanice T i B limfoidnih linija. Među zrelim stanicama, T-limfociti su brojniji, a B-linearne stanice dominiraju među progenitorskim stanicama. Limfoidne stanice mogu biti smještene intersticijalno, između elemenata hemopoiesis, i mogu biti u obliku malih nakupina - limfoidnih čvorova. Porast broja limfoidnih stanica može biti i apsolutan i relativan zbog smanjenja hematopoeze, primjerice u hipoplastičnim uvjetima. Benigni limfoidni čvorovi mogu se naći u bilo kojoj KM, iako se češće nalaze u starijim osobama, ženama, u nekim hematološkim i ne-hematološkim bolestima, na primjer, kod reumatoidnih bolesti [8], u slučajevima citomegalovirusne infekcije, u toksoplazmozi, infektivnoj mononukleozi i drugim infekcije, s post-transfuzijskim sindromom [12-14], itd.

Opisane su četiri vrste benignih limfnih čvorova [15, 16]: prvi - s germinalnim centrom; drugi - s jasnim granicama; treći - s nepravilnim neravnim konturama; četvrti - u obliku malih nakupina limfoidnih stanica. Osim limfoidnih stanica, oni obično sadrže plazma stanice, histiocite, kapilare, ponekad eozinofile i mastocite, kao i nježnu mrežastu mrežu. Oni mogu biti višestruki, nalaze se u pravilu međuvraćajni. Poznato je da je detekcija čak i minimalne infiltracije limfoma pokazatelj generalizacije tumora i stoga može biti važna za prognozu i planiranje terapije [17]. Stoga su pitanja pojašnjenja prirode limfoidne infiltracije, diferencijalne dijagnoze između limfoidne infiltracije benignog karaktera i limfomske lezije CM iznimno važna, ali ujedno i jedna od najtežih, a ne uvijek riješena histološkim istraživanjima, ali zahtijevaju primjenu imunohistokemijskih, molekularno bioloških, genetskih metode.

Glavni histološki kriteriji za diferencijalnu dijagnozu CM-oštećenja limfoma i benigne limfoidne infiltracije, kao i za subklasiranje limfoma u CM, su, prvo, topografska obilježja limfoidne infiltracije i, drugo, morfološke (nuklearno-citoplazmatske) karakteristike infiltratnih stanica.

Postoje tri glavne vrste lokalizacije infiltracije limfoidnog tumora u koštanu srž: intersticijalna, fokalna i difuzna [8] (slika 1).


Sl. 1. Shematski prikaz tipova poraza KM u NHL-u [8]

U intersticijskom tipu, limfoidne stanice se nalaze između CM stanica bez narušavanja njegove normalne arhitekture i hematopoeze (Slika 2).


Slika 2. Intersticijski tip lezije u B-CLL. Obojen hematoksilinom i eozinom, HC. 250

Kod difuznog tipa zabilježena je masivna limfoidna infiltracija, koja popunjava sve ili gotovo sve međuglobinske prostore oštrim smanjenjem ili potpunom zamjenom masnog i hematopoetskog tkiva. Fokalni tip limfoidne infiltracije karakterizira prisutnost žarišta, najčešće višestrukih. Liječnici mogu biti smješteni intertrabekularno i / ili paratrabekularno. Paratrabekularna lokalizacija može biti u obliku sloja limfoidnih stanica različitih širina i duljina, čvrsto uz trabekule, sa znakovima stromalne skleroze ili lezije koja leži na koštanoj trabekuli sa svojom širokom bazom (sl. 3).


Sl. 3 Paraturki rast infiltracije tumora u folikularni limfom. Obojen hematoksilinom i eozinom, HC. 200

Žarišta infiltracije limfoidnog tumora mogu biti smještena u središnjim dijelovima intersticijalne šupljine, tj. intertrabecular. Mogu biti u obliku nodula (sl. 4) sa središtem (češće bez njega) reprodukcije ili lezijom s nepravilnim, slabo konturiranim granicama.


Sl. 4. Fokalna lezija CM u limfomu marginalne zone. Obojen hematoksilinom i eozinom, HC. 200.

Velika lezija može biti u blizini za kratku udaljenost od trabekule, ali ova vrsta lokalizacije limfomskog fokusa nije paratrakularna. Varijacija tipa intersticijalne infiltracije je intrasinusoidna lokalizacija tumorskih stanica (slika 5) [8, 18].


Sl. 5. Intrasinusoidna lokalizacija tumorskih limfocita. Imunohistokemija, bojanje na CD20

Opisan je i drugi tip infiltracije limfoma KM - pojedinačna stanična disperzija s prisutnošću pojedinih stanica limfoma među elementima hematopoeze kao minimalno izražen intersticijalni tip, a postoje kombinacije različitih tipova limfoidne infiltracije koje čine mješoviti tip. Primjerice, intersticijsko-difuzna, intersticijsko-nodularna, intersticijsko-intrasinusna [8, 11]. Uzimajući u obzir topografiju infiltracije limfoma, morfološke (nuklearno-citoplazmatske) karakteristike tumorskih stanica i prisutnost ili odsutnost znakova mijelofibroze u zahvaćenim područjima, razvijen je algoritam za podklasifikaciju limfoma u CM. Prisutnost samo infracracije paratrabekule limfoma omogućuje, bez ikakve sumnje, govoriti se o folikularnom limfomu. Folikularni limfom je također karakteriziran mješovitim tipom infiltracije, uključujući inter-bakterijske žarišta, ali s neizostavnom prisutnošću paratrabekule lokalizacije. Intersticijalni rast limfomskih stanica je vrlo rijedak, a difuzni tip gotovo da nije pronađen. Infiltrati se sastoje uglavnom od stanica sličnih centrocitima različitih veličina, s pojedinačnim stanicama tipa centroblasta. Prevladavajući stanični sastav u CM je folikularni limfom tipa 1. t Često se slika folikularnog limfoma u limfnom čvoru ne podudara s kompozicijom stanica sa slikom promatranom u CM. Ovaj fenomen naziva se nesklad. Karakteristično obilježje folikularnog limfoma kod CM je mijelofibroza, koja se opaža u područjima oštećenja limfoma bez znakova narušavanja normalne arhitekture CM.

Mogu se pojaviti mali žarišta paratrabekule infiltracije u limfomu zona plašta i limfoplazmacitskog limfoma, ali mogu isključiti limfom iz malih limfocita / B-kronične limfocitne leukemije. Za limfom zona plašta tipični su intersticijalni i fokalni intersticijski tipovi stanica limfoma [19]. Potonje su mješavina homogenih stanica malih i srednjih veličina s nepravilnim obrisima nuklearne membrane. Ponekad stanice imaju morfologiju centrocita, što može povećati sličnost s folikularnim limfomom. Međutim, velike stanice sa strukturom centroblasta ili imunoblasta nisu pronađene. Moguća je prisutnost histiocita sa svijetlom citoplazmom bez znakova fagocitoze. Mielofibroza nije karakteristična. Za limfoplazmacytic limfom, intersticijski, fokalni intersticijalni i difuzni tipovi rasta tumorskih stanica su tipični. Pojavljuje se lokalna lokalizacija, ali iznimno rijetko [18]. Nemoguće je dijagnosticirati limfoplazmocitički limfom na temelju lokalizacije samog infiltrata limfoma. Odlučujuću ulogu ima detaljna karakterizacija stanične kompozicije, koju predstavljaju stanice poput malih limfocita, plazme i limfoplazmactoidnih stanica, kao i mali broj imunoblasta, plazmablasta. Česta je mielofibroza, žarišna ili difuzna, bez narušavanja normalne arhitekture [14].

Kod intersticijskog i / ili difuznog tipa infiltracije sa ili bez formiranja žarišta, prije svega, postoji sumnja na limfom od malih limfocita / B-stanica kronične limfocitne leukemije. Prisutnost pseudofolikula u slučajevima pretežno difuznog tipa rasta tumora, obilježja staničnog sastava infiltrata (mali limfociti sa zaobljenom jezgrom, kvrgavi kromatin) omogućuju nam da potvrdimo navodni histotip limfoma. Mijelofibroza za limfom iz malih limfocita / B-kronična limfocitna leukemija nije tipična.

Limfom marginalne zone slezene, sa ili bez cirkulirajućih vaskularnih limfocita, karakteriziran je fokalnom inter-bakterijskom ili difuznom infiltracijom tumorskih stanica CM. Lokalizacija stanica limfoma unutar sinusa koštane srži smatra se karakterističnom [20–22]. Ovaj tip infiltracije može se pojaviti u drugim tipovima limfoma [18], ali u slučaju njegove dominacije, dijagnoza limfoma rubne zone slezene može se napraviti s velikom vjerojatnošću. Limfom marginalne zone nodalnog i ekstranodalnog tipa MALT rijetko uključuje CM, ali u slučaju njegovog poraza dolazi do intersticijsko-fokalnog tipa infiltracije. Velike veličine mogu se odnositi na trabekule kostiju, neke od lezija mogu nalikovati limfoidnim folikulima, imaju centre za razmnožavanje i široku rubnu zonu koja se sastoji od stanica s morfologijom monocitida. U staničnom sastavu nalaze se limfoidne stanice male i srednje veličine s zaobljenim jezgrama, umjerena širina svijetle citoplazme, kao i različit broj plazma stanica, mali broj aktiviranih limfoidnih stanica. Agresivne varijante perifernih ne-Hodgkin B-limfoma - difuznog limfoma velikih stanica i Burkittovog limfoma - uglavnom su karakterizirane difuznim tipom rasta tumorskih stanica u CM.

Poraz CM-a u limfomima perifernih T-stanica rjeđe je nego u perifernoj B-stanici [23]. Histotipovi perifernih limfoma T-stanica su:

  • neodređen;
  • angioimunoblastički;
  • anaplastični veliki stanični i kožni T-stanični limfom.

Učestalost KM lezija u limfomima perifernih T-stanica vrlo je varijabilna, kao i vrste lokalizacije supstrata limfoma. Značajke perifernih limfoma T-stanica uključuju njihovu sposobnost da uzrokuju izražene sekundarne promjene u obliku vaskularne proliferacije, granulomatozne reakcije, eozinofilije, mijelofibroze itd. Jedan od važnih problema u verifikaciji KM lezija u limfomima perifernih T-stanica je diferencijalna dijagnoza s reaktivnim proliferatima T-stanica, koji se nalaze u tumorskim bolestima, kao što su B-stanični tumori malih stanica, klasični Hodgkin limfom, nodularna limfoidna dominacija Hodgkinova limfoma, mijelo-displastika., difuzni veliki B-stanični limfom, bogat T-stanicama i / ili histiocitima, kao i ne-tumorska stanja: autoimune bolesti kao što su reumatoidni artritis i polimijalgija, brojne virusne i bakterijske infekcije, itd. [23].

Interpretacija histoloških informacija nije uvijek jednostavna, a ispravna dijagnoza sama na temelju histološkog ispitivanja u većini slučajeva nije moguća. Potrebna je bliska suradnja između histopatologa i hematologa, opsežna primjena dodatnih istraživačkih metoda, kao što su imunofenotipizacija i, u nekim slučajevima, molekularno-biološka i genetička analiza.

imunofenotipizacija

Trepanobioptum CM (osteomedularni cilindar) je heterogena gustoća materijala: koštana komponenta je gusta supstanca, hematopoetsko tkivo je labava polutekuća tvar. Za izvođenje imunoloških reakcija, potrebno je pripremiti ultra tanke presjeke koji zahtijevaju dovođenje svih histoloških komponenti do jednake gustoće. To se može postići ili omekšavanjem koštanih struktura ili kompaktiranjem samog hematopoetskog tkiva. U prvom slučaju provodi se dekalcifikacija kostiju, drugi se učinak može dobiti ulijevanjem materijala u otopine na bazi metakrilatnih smola ili zamrzavanjem pri niskim temperaturama (do -700 ° C) u posebnim smjesama, a obje metode ne zahtijevaju proces dekalcifikacije [24, 25]. Zamrzavanje materijala trepanobiopata idealno je za očuvanje antigenskih determinanti, dok uporaba metakrilatnih smola omogućuje dobivanje histoloških pripravaka izvrsne kakvoće [10, 11]. Trenutno, kao što je već napomenuto, metoda dekalcifikacije se najčešće koristi u rutinskoj praksi, nakon čega slijedi izlijevanje materijala u parafin. Izbor metode dogodio se kao rezultat povijesne selekcije, uzimajući u obzir ekonomsku izvedivost i tehničku dostupnost.

Bez obzira na histološki protokol koji se koristi za punjenje materijala, imunološko bojenje materijala provodi se prema jednom principu, koji se temelji na reakciji antigena od interesa - monoklonskog antitijela. Tip histološke pripreme trepanobiopta može utjecati samo na vrstu boje s kojom morfolog može pročitati pozitivnu reakciju. Stoga je za rezove kriostata optimalna upotreba fluorescentnih boja, za materijal ugrađen u parafinske ili metakrilatne smole, kromogeni su vidljivi na razini svjetlosne mikroskopije. Razvoj imunoloških metoda za proučavanje materijala trepanobioptata CM doveo je do izbora imunoenzimske metode (imunohistokemija - IHC) na parafinskim dijelovima CM kao glavnog. Radi jasnoće, možete napraviti usporedbu svih metoda bojenja (vidi tablicu).

Tablica. Usporedba različitih metoda bojenja ovisno o protokolu za liječenje materijala trepanobiopta KM

U laboratoriju za imunologiju hemopoeze Ruskog znanstvenog centra za rak ispitane su sve prikazane metode. Prednost se daje IHH u kombinaciji s imunofluorescencijom na parafinskim dijelovima [26, 27]. Očigledno je da je imunofenotipizacija trepanobioptata CM tehnički težak i ekonomski skup proces te stoga zahtijeva jasno formulirane indikacije za provođenje.

Općenito, u NHL-u, glavni zadaci imunofenotipizacije CM-a su:

  • otkrivanje neoplastične limfoidne infiltracije;
  • diferencijalna dijagnoza različitih limfoma;
  • diferencijalna dijagnostika s reaktivnim procesima.

Prioritet u rješavanju zadataka treba, naravno, dati suvremenoj protočnoj citofluorimetriji KM aspirata. Indikacije za imunohistokemijska ispitivanja trepanobioptata KM u NHL su još uže. Istraživanje treba provesti:

  • kada se otkrije patološka limfna infiltracija CM-a i ne postoji mogućnost aspiracijske protočne citofluorimetrije;
  • u slučaju značajnog nedostatka stanica u aspiratu ili niskog postotka ukupnog broja limfocita u limfomima koje karakterizira visoka učestalost KM lezije;
  • kao dio opsežne studije CM s CD5-negativnim varijantama (folikularna, sve varijante limfoma marginalne zone);
  • za diferencijalnu dijagnozu reaktivne i tumorske plazmacitoze, s niskim postotkom plazma stanica u aspiratu;
  • u svim slučajevima, ako se u trepanobioptatu KM detektira sumnjiv tumor na limfoidnu infiltraciju.

U T-staničnoj NHL, prednost se također mora dati QC-u, budući da se koekspresija antigena smatra dijagnostičkom za većinu limfoma. Osim toga, postoje poteškoće u korištenju antitijela na ?? - i - - T - stanične receptore, koji određuju klonalnost neoplastičnih T - limfocita na parafinskim dijelovima CM. Integrirana imunomorfološka studija trepanobioptata iz svih T-linearnih NHL zahtijeva anaplastični limfom velikih stanica (ACL), budući da ga odlikuje specifična vrsta invazije koštane srži - u obliku monodisperzije pojedinačnih stanica između elemenata hematopoeze, koji se mogu odrediti samo imunohistokemijski. Prema svjetskim podacima, postotak leukemizacije ove varijante je oko 30, dok proučavanje aspirata KM, po pravilu, nije informativno [28-30]. Primjerice, u radu A.I. Slugina [31], posvećena velikim staničnim limfomima u djece, nije otkrivena u jednoj od KM aspirata iz dvije točke oštećenja CM u jednoj od 18 djece s AKL dijagnostikom utvrđenom na temelju morfoimunofenotipizacije nodalnih i ekstranodalnih lezija.

M. Fraga i sur. [32] tijekom rutinskog histološkog ispitivanja uzoraka biopsije, CM je našao oštećenje samo u 17% bolesnika, te tijekom dodatnog imunohistokemijskog bojenja primjenom monoklonskih antitijela na CD30 i antigena epitelnih membrana (EMA) - u 23% bolesnika. U svih 42 slučaja uključena u njihov rad, postojala je disperzija pojedinih tumorskih elemenata između normalnih hematopoetskih stanica i adipocita. Slične histološke značajke invazije koštane srži AKL također su opisane u djelima Y. Sadahire i sur. [16] i C. Bayle i sur. [33].

Što se tiče B-NHL-a, objektivna dijagnostička vrijednost imunofenotipizacije uzoraka biopsije trefina za CM nije različita za različite varijante, stoga se glavne dijagnostičke mogućnosti metode mogu jasnije prikazati u skladu s nozologijama. Primjerice, limfocitna leukemija B-stanica / mali limfocit limfocita (B-CLL / LML) i limfocitna leukemija dlakavih stanica uz izražene imunofenotipske karakteristike imaju visok potencijal za leukemizaciju (> 90%), što se odražava u stabilnom izgledu patološke limfocitoze kod CM aspirata [7, 8, 14]. Sveobuhvatna imunomorfološka studija aspirata pomoću PC-a može se smatrati temeljnom, budući da samo PC dozvoljava upotrebu dvostrukog i trostrukog fluorescentnog obilježavanja za procjenu koekspresije dijagnostičkih markera: CD23 i CD5 s B-CLL / LML i CD103 i CD25 s ON na površini CD19 + limfocita [34, 35].

Potreba za trepanobiopsijom s punom leukemijskom slikom periferne krvi i aspiracijom CM nije potpuno jasna. Ako neki autori, u literaturi ranijih godina, tvrde prognostičku vrijednost različitih tipova infiltracije CM u B-CLL [36, 37], drugi je kasnije opovrgavaju [38, 39]. Potom su identificirani pouzdaniji znakovi biološke agresivnosti tumora, kao što su prisutnost somatskih hipermutacija u genima koji kodiraju varijabilna područja teških lanaca, ekspresija molekule CD38 i visoka razina a2-mikroglobulina [40, 41].

Limfom stanica plašta (LKM)

Poraz CM s LKM javlja se u otprilike 75-80% bolesnika [42–48], a za razliku od B-CLL, leukemijska faza periferne krvi nalazi se samo u 50% bolesnika. P. L Cohen i sur. [49] opisao je najveći postotak (93) CM oštećenja u limfomu zona plašta na materijalu od 46 pacijenata. Autori su ovaj rezultat objasnili ispitivanjem materijala strogo bilateralne trepanobiopsije kod svih bolesnika. Primarnu metodu za određivanje imunofenotipa leukemijskog klona u ovoj nozologiji treba smatrati PC aspiratom, što omogućuje određivanje CD5 antigena na klonskim B limfocitima i ekspresijsku razinu CD20 molekule. Međutim, dovoljno je akumuliranih slučajeva za ovaj limfom s aberantnim profilom ekspresije imunoloških biljega: bez ekspresije CD5 s pozitivnom ekspresijom CD23 [50], ko-ekspresijom CD5 i CD23 [51], CD5 i CD10 [42, 44], CD10 u odsutnosti CD5 Osim toga, glavni patognomonski znak limfoma, prema WHO klasifikaciji (2001), je prekomjerna ekspresija ciklina D1, povezana s translokacijom (11; 14), koja utječe na lokuse gena koji kodiraju teške lance imunoglobulina na kromosomu 14 i bcl-lokusu. 1 (ciklin D1) na x omosome 11 [53-57]. Smatra se da ovaj genetski događaj igra važnu ulogu u patogenezi razvoja limfoma zona plašta, jer prekomjerna ekspresija ciklina D1 (protein - regulator staničnog ciklusa) blokira stanicu na granici faznog prijelaza G1? S. Cyclin D1 odnosi se na proteine ​​koji su eksprimirani na nuklearnoj membrani, tako da je danas jedini način da se to utvrdi imunohistokemijska metoda [58] (sl. 6).


Sl. 6. Nuklearna ekspresija ciklina D1 stanicama limfoma supstrata koštane srži iz stanica plašta. Imunohistokemija, SW. 250

Dakle, može se reći da je primarno određivanje imunofenotipa leukemijskog klona s LMC-om najprikladnije s upotrebom PC-a, ali konačna identifikacija dijagnoze zahtijeva imunohistokemijsko istraživanje trepanobioptata CM.

Folikularni limfom (FL)

Prema statističkim podacima, uključenost QM u PL određena je u 40-60% slučajeva [59, 60], a cirkulacija tumorskih stanica u perifernoj krvi utvrđena je u manje od trećine bolesnika [8].

Težina sklerotičnih promjena u QM, karakterističnih za PL, a vjerojatno i profil ekspresije adhezijskih molekula, često sprječavaju ulazak neoplastičnih stanica u aspirat [61-63], pa se histologija biopsije može smatrati glavnom metodom istraživanja KM s poznatim imunofenotipom ekstramedularnog tumora. Postojanje "zlatnog dijagnostičkog standarda" u PL - paratrabekularnoj lokalizaciji supstrata limfoma s kompozicijom centrocita - centroblasta - omogućuje morfologu da ograniči razinu standardne studije KM bez upotrebe imunohistokemijskog bojenja.

Za određivanje minimalne rezidualne infiltracije CM pri procjeni cjelovitosti remisije potrebna je imunohistokemijska studija u PL. Međutim, s minimalnim brojem B stanica, procjena njihove prirode već je izvan mogućnosti IHC-a i može se provesti samo na temelju definicije klonske preraspodjele imunoglobulinskih gena ili patognomonske translokacije t (14; 18).

Marginalni limfom (LMZ)

U WHO klasifikaciji (2001), razlikuju se 3 glavne vrste limfoma koje potječu iz stanica marginalne zone plašta limfoidnih folikula ili periarteriolarnih limfnih veza. To su LMZ slezene, nodalna verzija LMZ-a, kao i varijanta povezana s sluznicama (MALT).

U LMZ slezene, prema različitim izvorima, CM oštećenje je najčešće u 67–100% slučajeva [65-68], s MALT limfomima u oko 20% [65, 69, 70]. Sudjelovanje CM-a s nodalnom verzijom smatra se kazuistikom, što se, međutim, može objasniti rijetkostima same nozologije [12, 71, 72]. U fazi imunofenotipizacije dijagnoza LMZ je vjerojatnije utvrđena metodom eliminacije, jer tipična imunološka marker asocijacija nije definirana. Ekspresija pan-B-linearnih antigena karakteristična je u odsutnosti ko-ekspresije CD5, CD23, CD10 molekula [1, 73–77]. Za diferencijalnu dijagnozu unutar LMZ skupine, može biti korisno uzeti u obzir neke razlike u ekspresiji površinskih imunoglobulina. Tako je za LMZ slezene karakteristična koekspresija molekula IgM +, IgD +, dok je za nodalnu varijantu prisutna samo molekula IgM u odsutnosti IgD-a [7, 78]. U ovom radu želim se usredotočiti na varijantu LMZ slezene koja ima najveći tropizam za hematopoetsko tkivo. Valja napomenuti da broj bolesnika s LMZ slezene ima objektivne poteškoće u splenektomiji, stoga dijagnostičko opterećenje često pada na raspoloživi leukemijski supstrat limfoma.

Patološka limfocitoza KM aspirata u LMZ slezene omogućuje proučavanje fenotipa limfomskih elemenata citometrijski i citogenetički [8, 79]. Budući da ovaj limfom nema dovoljno tipične imunološke i citogenetske znakove (brisanje kromosoma 7 nastaje u manje od 40% slučajeva, trisomija kromosoma 3 je manja od 17%), bilo koja dodatna dijagnostička informacija korisna je za potvrdu dijagnoze, na primjer, određivanje specifične vrste rasta. limfomi u trepanobioptatnom CM (WHO). Za LMZ slezenu opisana su dva patognomonička histološka tipa rasta - intrasinusoidni i nodularni [8, 14]. U prvom tipu, određivanje tumorskih “slatkiša” unutar žila mikrovaskularnog sloja nije uvijek moguće u istraživanju standardno obojenih dijelova trepanobiopata KM - samo kada se koristi imunohistokemijsko bojenje primjenom monoklonskih antitijela na markerima pan-B stanica (slika 7) [27].


Sl. 7. Intrasinusoidna lokalizacija "zaslađenih" tumorskih stanica u LMZ slezene. Imunohistokemija, boja CD20, SW. 200

Patološki limfociti, obojeni smeđim kromogenom (DAB), tvore linearne strukture duž sinusa (mikro-posude) koje su začepljene CM-om, a nodularni tip se smatra drugim po učestalosti u LMZ slezene. Odlikuje se međuprostornim položajem, očuvanjem rezidualnih centara koji formiraju klicu (varijabilna osobina) i izraženom zonalnošću [8, 14, 80]. Asocijacijskog morfološke karakteristike označava sličnost patoloških čvorova s ​​reaktivnim limfoidne folikule, tako očigledno vodi imunohistokemijske studije trepanobioptate CM na čvora tipa limfoma infiltracije u LMZ slezene također potrebne i u istraživanju, osim diferencijalnoj dijagnozi s drugim vidovima perifernih B-stanica male stanice limfom, uključuje isključivanje reaktivne prirode limfoidne infiltracije. Dodatni znak neoplastične prirode limfomskih infiltrata je stvaranje mreže folikularnih dendritičnih stanica pozitivnih na CD21, CD23 i CD35, što nije tipično za infiltrate s drugim B-NHL varijantama, kao i za reaktivne čvorove (Sl. 8) [14, 80, 81].


Sl. Mreža folikularnih dendritičnih stanica u limfomskim čvorovima s LISS-om. Imunohistokemija, boja na CD21

Leukemizacija MALT-a, kao što je već navedeno, prilično je rijetka [65, 69, 70]. Međutim, u tim limfomima mogu se detektirati dovoljno gusti reaktivni limfni infiltrati T-stanica. Utvrđivanje prirode ovih infiltrata, uz iznimku specifične KM lezije na kojoj se temelji ispravno postavljanje s MALT-om, također je moguće samo s imunofenotipizacijom [82].

Plazma stanica B-NHL

Čini se da je imunohistokemija uzoraka biopsije trefina izvanredan diferencijalni dijagnostički test s niskim postotkom plazma stanica u CM aspiratu u bolesnika s paraproteinemijom sa sumnjom na početni multipli mijelom (MM) ili kontrolom minimalne rezidualne bolesti u MM u liječenih bolesnika. Kombinacija imunofermentalnih i imunofluorescentnih metoda na materijalu trepanobiopata CM (slika 9) [27, 83] može se smatrati optimalnom u smislu informativnosti. Imunohistokemija vam omogućuje da odredite broj, mjesto i citološke značajke plazma stanica. Korištenje dvostruko fluorescentno obilježenih antitijela za lake lance imunoglobulina? i? omogućuje vam da odredite mono- ili poliklonalne plazma stanice u jednom vidnom polju.


Sl. 9. Reaktivni plazmacitoza. i - imunohistokemijsko bojenje na CD138 (sindecan-1); b - imunofluorescentno bojanje s kombiniranim obilježenim antitijelima? (zeleni sjaj) /? (žuti sjaj)

Na sl. 9, i jasno je vidljivo da plazma stanice obojene smeđim kromogenom imaju zreli izgled, nedostaje im atipija nuklearne kiseline i nalaze se perikapilarne (duž sinusa). Svi znakovi su najkarakterističniji za reaktivni plazmacitozu. Na sl. 9b - u mračnom polju fluorescentnog mikroskopa, omjer plazma stanica koje nose β i β - lance imunoglobulina je približno jednak (postoji neznatna dominacija a +), tj. stanice nisu klonalne. Dijagnoza multiplog mijeloma je isključena.

Agresivni B-NHL: difuzni B-stanični limfom velikih stanica (DL) i Burkittov limfom (LB)

Definicija oštećenja CM u ovim varijantama s karakterističnom morfologijom čini se prilično jednostavna, au slučajevima poznatog imunofenotipa ekstramedularne komponente, može se ograničiti samo morfološkim istraživanjem biopsijskog materijala trefina ili CM aspirata. Od posebnog interesa je proučavanje nesukladnih malih stanica limfoidnih infiltrata u CM s određenim brojem B-NHL, posebno s DL i LB. U suvremenoj literaturi, fenomen nesukladnih histoloških situacija s DLBL-om raspravlja se rijetko. Sumirajući sve dostupne književne materijale, mogu se identificirati tri glavna razloga za neslaganje [17, 84]:

  • transformacija u agresivniju varijantu (veliki stanični NHL). Najkarakterističnije za FL i B-CLL (Richterov sindrom) je morfološka manifestacija progresije tumora;
  • reaktivni proces. Mali stanični infiltrati u CM, za razliku od ekstramedularnog DCL, imaju T-staničnu prirodu s različitim omjerom CD4 + / CD8 + populacija;
  • istinska biklonalnost. Simultana koegzistencija dvaju limfoproliferativnih procesa s različitim imunomorfološkim i molekularno-biološkim klonskim značajkama. Takvi procesi pra-množine nazivaju se i kompozitni.

U radu provedenom u laboratoriju za imunologiju hemopoeze Centra za istraživanje raka Ruske akademije medicinskih znanosti, u imunološkom ispitivanju neskladnih limfoidnih malih staničnih infiltrata u bolesnika s DVCL (20 bolesnika), dobiveni su vrlo zanimljivi rezultati. U svim slučajevima, čini se da su limfoidni infiltrati predstavljeni reaktivnim T stanicama. U nekim slučajevima, imunohistokemijska studija među T-komponentom identificirala je velike B-stanice s znakovima očite atipije, slične centroblastima i imunoblastima, što se smatralo početnim znakovima invazije koštane srži na DCL. U tim je slučajevima imunološka slika CM odgovarala DLT varijanti bogatoj T-stanicama (Slika 10), dok je ekstramedularni tumor kod svih pacijenata imao klasičan DLBL.


Sl. 10. IHH disordantne limfne infiltracije malih stanica u CM pacijenta s ekstranodalnim DLBC. a - bojenje za CD3 (T-stanična komponenta); b - bojenje na CD20 (velike diskretne anaplastične B stanice)

Sveobuhvatnom analizom kliničkog tijeka ispitivane skupine utvrđeno je da se tendencija stvaranja klastera T-stanica javlja uglavnom u bolesnika s primarnom ekstranodalnom lokalizacijom DLBC. U bolesnika s primarnim nodalnim oblicima u CM-u otkrivena je tipična difuzna infiltracija blastom koja odgovara ekstramedularnoj komponenti DCL-a, a reaktivna komponenta T-stanica predstavljena je s nekoliko izoliranih stanica (Slika 11).


Sl. 11. Imunohistokemijsko istraživanje leukemijskog supstrata KM u primarnom čvornom DCL. i - bojenje na D20: difuzni rast tumora strukture velikih stanica; b - bojenje za CD3: raštrkano nekoliko T-stanica. SW. 200

U nas je otkrivena neskladna infiltracija malih staničnih limfoma i kod LB - s imunohistokemijskim bojanjem trepanobioptata KM, a također se činilo da je predstavljena T-reaktivnom komponentom (Slika 12). LB pacijenta se pojavio u pozadini HIV infekcije, a infiltracija T-stanica je vjerojatno sincicijska struktura karakteristična za bolest.


Sl. 12. Neodgovarajuća limfna infiltracija limfnih stanica u CM u LB. IHH, bojenje na CD3

Na primjeru nesukladnih situacija pokazano je da imunofenotipiziranje uzoraka biopsije trefina, osim čisto praktične vrijednosti, može biti i istraživačkog interesa. Primjerice, određivanje reaktivne prirode T-stanica malih staničnih limfnih infiltrata u bolesnika s primarnom lokalizacijom DLBL može ukazivati ​​na visoku imunogenost ovog oblika limfoma u usporedbi s primarnim čvorom. Daljnje proučavanje subpopulacijskog sastava reaktivne T-komponente, kao i usporedba imunofenotipa dvaju oblika DLBL-a s različitom imunogenošću, može osvijetliti značajke mehanizama antitumornog imuniteta u limfomima i hemoblastozi općenito.

IHH, kao i svaka druga metoda, ima, naravno, svoja ograničenja. Na primjer, limfni čvorovi mješovitih stanica (T-i B-stanica) u perifernom B-NHL-u prethodno su bezuvjetno percipirani kao reaktivni, ali s razvojem molekularno-bioloških metoda postalo je moguće procijeniti pojedinačnu B-staničnu komponentu. Kao rezultat toga, pojavile su se brojne publikacije o retrospektivnoj analizi arhivskog materijala trepanobiopsija, u kojima su autori dokazali klonsku prirodu B stanica izoliranih iz "reaktivnih" infiltrata pomoću lančane reakcije polimeraze (PCR) [85, 86]. Doista, u usporedbi s imunofenotipizacijom, molekularna dijagnostika, posebno PCR, je točnija, omogućuje procjenu minimalnog broja limfoidnih elemenata, koji određuju značajke njegove primjene - dijagnosticirati minimalnu infiltraciju CM tijekom staginga na početku bolesti i kontrolirati remisiju.

Stoga se može reći da je proučavanje materijala trepanobiopata KM primjenom suvremenih metoda u većini NHL-ova nezamjenjiv test, koji omogućuje dobivanje važnih dodatnih dijagnostičkih informacija koje mogu kritički utjecati na planiranje taktike liječenja. Najpouzdanije bi trebalo promatrati kao složenu imunomorfološku studiju biopsije aspirata i trefina CM (pomoću PC metode za aspirate CM), uspostavljanjem imunofenotipa ekstramedularne komponente tumora (ako je prisutna) [27, 83, 87–90]. U Laboratoriju za imunologiju hemopoeze i Zavodu za patološku anatomiju tumorskih bolesti Centra za istraživanje raka nazvano po N.N. Blokhin RAMS razvio je sveobuhvatan pristup dijagnostici, uključujući detaljnu histološku studiju primarnog supstrata NHL-a za parafinske blokove s detaljnom imunohistokemijom svježeg materijala (kriostatne sekcije), citokemijsku i imunomorfološku procjenu CM aspirata, dopunjenu s IHC trepanobiopatasom [91].

Materijal preuzet iz časopisa "Oncohematology", №1-2, 2006.