Što je opasan karcinoid pluća?

Karcinoid je neagresivna, potencijalno maligna tvorevina koja može sintetizirati hormonski aktivne tvari. Odnosi se na vrstu neuroendokrinih formacija koje se sastoje od stanica difuznog sustava, prisutnih u svim unutarnjim organima. Bronkopulmonalni aparat zauzima vodeću poziciju u broju tih struktura, prolazi samo probavni sustav naprijed, tako da je karcinoid pluća prilično česta patologija.

Etiologija bolesti

Neuroendokrine stanice koje tvore tumore razvijaju se u području neuralnog grebena čak iu prenatalnom razdoblju, a zatim migriraju u pluća. Takve formacije uključuju i neurosekretne granule, koje sintetiziraju biogene amine (histamin, adrenalin, norepinefrin, prostaglandine) i hormone.

Karcinoid koji djeluje na pluća naziva se proksimalnim tipom raka. Kod ove vrste obrazovanja stope oslobađanja bioaktivnih elemenata su prilično niske ili su potpuno odsutne. Osim toga, treba napomenuti da bolest nema jasnu i razvijenu kliničku sliku. Jedino o čemu možete govoriti jesu predisponirajući čimbenici. Među njima su:

  • genetska predispozicija (prisutnost višestrukih endokrinih neoplazija);
  • zlouporaba alkohola i pušenje;
  • patologije probavnog sustava;
  • neyrofibramatoz;
  • muški spol.

Ako govorimo o dobi, to ne utječe na razvoj ove vrste obrazovanja.

Razvrstavanje vrsta

Prema svojoj staničnoj strukturi, ova vrsta raka podijeljena je u dvije kategorije:

Tipični karcinoid pluća je visoko diferencirana neuroendokrina abnormalnost, koju tvore najmanje stanice s velikim jezgrama i granulama, koje sintetiziraju tajnu. Ovaj tip tumora također ima svoju klasifikaciju.

trabekularne

Njegova je posebnost to što su atipične stanice, u pravilu, odvojene specifičnim vlaknastim slojevima.

žljezdan

Ovaj tip patologije naziva se i adenokarcinom. Često se takve formacije nalaze na sluznicama, a površina je prekrivena prizmatičnim epitelnim slojem. U svojoj strukturi, tumor je žljezdana.

nediferencirane

Karakterizira ga nukleacija u epitelnom sloju, brzo širenje po cijelom tijelu i aktivno stvaranje metastaza.

mješovit

Kao što ime implicira, ova vrsta kombinira karakteristike gore navedenih tipova karcinoida.

Kliničke manifestacije

Patologija se dijagnosticira kod oba spola. U pravilu, dob ne igra ulogu u tome: postoje dokazi o otkriću ove vrste patologije kod osoba u dobi od 10 do 80 godina. Maligne karcinoidne neoplazme često su lokalizirane u središnjem dijelu organa, u neposrednoj blizini velikih bronha (nešto rjeđe se nalaze u parenhimu).

Suhi kašalj je jedan od mogućih simptoma karcinoida pluća

Očigledni simptomi mogu se smatrati ponavljanjem upale pluća. Kod bolesnih ljudi postoje napadi suhog kašlja, koji ne donose olakšanje, sputum je minimalan, ali s prugama ili čak krvnim ugrušcima. Znakovi bolesti vrlo su slični opstrukciji pluća ili bronhijalne astme, s inherentnim napadima astme. Istodobno s karcinoidom, zabilježen je i pad oštećenog plućnog režnja. No, u 30% slučajeva bolest je asimptomatska, a otkriva se samo tijekom rutinskog pregleda.

Kod drugih pacijenata, uz već spomenute simptome, paralelno se može razviti ektopični sindrom, za koji je tipično povećano izlučivanje hormona koje sintetiziraju stanice raka. Simptomi Itsenko-Cushingovog sindroma su:

  • višak masnog tkiva u trbuhu, prsima, vratu i licu;
  • tanke ruke i noge zbog gubitka mišićne mase;
  • strijama u kukovima, stražnjici i trbuhu;
  • crvenkasto rumenilo s plavom nijansom;
  • zaobljene značajke;
  • akne.

Povrh toga, kožne lezije zacjeljuju vrlo sporo, a kod žena postoji muški obrazac rasta kose. Krtost kosti se također povećava i indeksi krvnog tlaka s vremenom rastu. Povremeno se mogu pojaviti gastrointestinalni poremećaji, grčeve u trbuhu ili proljev. Mogu se razviti defekti karcinoidnog srca, a mogu se pojaviti i vruće trepće. Ne isključuju se i udaljene metastaze u jetri.

dijagnostika

Kada se u plućima osobe pojavi sumnja u razvoj onkološkog procesa, one se temeljito ispituju laboratorijskim i instrumentalnim tehnikama. Oni počinju dijagnosticirati, obično s testom krvi i urina, a zatim pažljivo pregledati dišni sustav. Najčešće je karcinom pluća otkriven tijekom fluorografije.

No, kako bi informacije bile potpunije, pacijentu je propisan CT. Ova dijagnostička metoda vrlo jasno opisuje patološku metamorfozu plućnog tkiva, pružajući im sliku u nekoliko projekcija. Osim toga, često se ispituju limfni sustav tijela i mišićno-koštani sustav.

CT - jedan od načina dijagnosticiranja karcinoida pluća

Kada se otkrije tumor, izvodi se bronhoskopija - prikuplja se biomaterijal za histološki pregled. U tom slučaju, dobiveni uzorak tkiva pažljivo se ispituje pod mikroskopom kako bi se odredila priroda tumora - benignog ili malignog. Ali za točnu dijagnozu jednako je važno identificirati prisutnost hormona i bioaktivnih elemenata koje sintetiziraju stanice raka.

Da bi se to postiglo, mala količina histaminom sličnih sredstava ubrizgava se u tijelo pojedinca. Ako nakon toga pacijent ima vegetativnu reakciju (ispiranje u vrat i glavu, aritmije, grčeve u trbuhu), onda to ukazuje na radni karcinoid.

Osim gore navedenih dijagnostičkih metoda, možete primijeniti:

  • MRI (za točniju sliku tijela);
  • scintigrafija (unos radioizotopa za dobivanje dvodimenzionalne slike organa);
  • pozitronska emisijska tomografija (radionuklidni pregled organa).

liječenje

Osnova terapije karcinoidom je liječenje primarnog tumora. Utvrđuje se tijekom dijagnoze. Također otkrivaju njegov karakter, pozornicu, veličinu i lokaciju. Nadalje, utvrđene su metode liječenja patologije:

  • operacija;
  • zračenje i kemoterapija;
  • konzervativno liječenje lijekovima.

Terapija lijekovima

Konzervativna terapija lijekovima temelji se prvenstveno na interferonima i somatostatinu (Roferon-A, Reaferon, Tamoxifen). Ovi lijekovi smanjuju količinu hormona sintetiziranih rakom i djeluju protiv rasta formacije i njezinih metastaza. Osim toga, medicina ne stoji na mjestu, a sada aktivno primjenjuju nove pristupe u liječenju ove patologije. Među njima su ciljani lijekovi usmjerenog djelovanja, posebice inhibitor angiogeneze koji ometa rast krvnih žila neoplazme.

Za liječenje karcinoida pluća primjenjuju se IFN

Osim toga, terapija karcinoidima također uključuje ublažavanje simptoma bolesti. Dakle, da bi se smanjio intenzitet nelagode tijekom vrućih trepće, pacijentima se propisuju fenolamin i fenotiazini. Ako su plime i oseke posebno jake, onda je imenovan Prednisone. Codeine ili Cyproheptadine pomaže u prevladavanju mogućeg proljeva, a antihipertenzivni lijekovi osiguravaju smanjenje krvnog tlaka.

Kirurška intervencija

To je glavna terapijska mjera koja se primjenjuje na bolesnike s takvom dijagnozom. Tijekom operacije pacijentu se izvodi anatomska resekcija - uklanjanje segmenta ili režnja pluća. U pravilu, parenhim ostaje netaknut. Istodobno izrezivanje neoplazme može biti:

  • minimalno invazivna;
  • radikal;
  • palijativna.
Kirurgija je jedan od načina liječenja karcinoida pluća

Tumor se uglavnom uklanja radikalnom metodom s okolnim tkivima i limfnim čvorovima. U okolnostima u kojima je formacija također utjecala na bronh, provodi se uklanjanje oštećenog dijela stabla, a primjenjuju se i posebni šavovi za poravnavanje tkiva hrskavice. Nakon takvih radikalnih intervencija, recidivi su rijetki. Palijativna kirurgija se već provodi s tumorskim metastazama. U ovom slučaju, eliminiraju se velike žarišta karcinoida kako bi se smanjila endokrina aktivnost tumora i eliminirali simptomi.

kemoterapija

Osim brzog i medicinskog tretmana, mogu se koristiti i kemoterapija i zračenje. Često se ovim metodama pribjegava otkrivanju metastaza nakon izlučivanja karcinoma i prisutnosti funkcionalnih poremećaja jetre, srca ili povišenih koncentracija 5-HIAA u urinu. Kako bi se izbjegla karcinoidna kriza, liječenje započinje s manjim dozama. U pravilu, takve metode imaju vrlo nisku učinkovitost. Samo u 30% bolesnika uočava se poboljšanje i dolazi do polugodišnje remisije.

pogled

Kao što je već spomenuto, u većini slučajeva ova se patologija ne smatra posebno opasnom i prognoza je vrlo povoljna. Dakle, u tipičnom obliku karcinoida, nakon radikalne ekscizije tumora i ako se metastaze ne promatraju, dolazi do potpunog oporavka. U gotovo 95% bolesnika očekivano trajanje života premašuje 15 godina.

U slučaju atipičnog oblika bolesti, stvari su još gore. Samo polovica pacijenata prelazi granicu preživljavanja od pet godina, a samo 30% pacijenata živi više od 10 godina. Štoviše, ako je atipični oblik popraćen metastazama limfnih čvorova, tada se stopa preživljavanja od pet godina promatra samo u 20% slučajeva. Stoga, kada se otkrije atipični karcinoid, liječenje koje uključuje očuvanje zahvaćenog organa apsolutno je neprikladno.

prevencija

Nažalost, s obzirom na karcinoid pluća, kao iu slučaju drugih onkoloških bolesti, specifične preventivne mjere jednostavno ne postoje. Međutim, postoje opće preporuke koje i dalje pomažu smanjiti rizik od raka. Takve mjere u pravilu uključuju odustajanje od loših navika (zlouporaba alkohola, droga, nikotina, sustavno prejedanje), zdrav način života, redovito vježbanje i pravilna prehrana te izbjegavanje onkogenih tvari. Samo se u ovom slučaju može nadati da će takav problem biti samo spekulativan.

Carcinoid - Simptomi i liječenje

Kirurg, iskustvo 3 godine

Objavljeno 7. rujna 2018

Sadržaj

Što je karcinoid? O uzrocima, dijagnozama i metodama liječenja raspravljat će se u članku dr. Lednev A.N., kirurga s iskustvom od 3 godine.

Definicija bolesti. Uzroci bolesti

Karcinoid (karcinoid ili neuroendokrini tumor) je polako rastući tip malignog tumora koji potječe iz stanica neuroendokrinog sustava.

Neuroendokrini sustav (NES) je podjela endokrinog sustava, čije su stanice raspršene po cijelom tijelu i obavljaju regulatornu funkciju organa i sustava putem proizvodnje hormonski aktivnih tvari. [1]

Karcinoidni tumori mogu se razviti u bilo kojem organu, ali su češće lokalizirani u organima gastrointestinalnog trakta (GIT - želudac, mala i velika crijeva), pluća, timus, gušterača i bubrezi.

Zbog visoke hormonske aktivnosti stanica HES-a, s razvojem tumorskog procesa (nekontrolirana stanična dioba), u krv ulazi veliki broj hormonski aktivnih tvari. U medicini se ova situacija naziva "Carcinoid sindrom" i može se manifestirati u obliku:

  • vruće trepće;
  • uporni proljev (dulji - više od 14 dana);
  • fibrozna lezija desne polovice srca;
  • bol u želucu;
  • bronhospazam.

Točni uzroci karcinoidnih tumora nisu poznati. Međutim, postoje brojni čimbenici koji upućuju na povećani rizik od razvoja ove bolesti:

  • Spol - žene imaju veće šanse za razvoj karcinoidnog tumora od muškaraca.
  • Starost - u većini slučajeva karcinoidni tumori dijagnosticiraju se u dobi od 40 do 50 godina.
  • Nasljednost - prisutnost višestruke endokrine neoplazije (tumori) tipa I (MEN I) u najbližoj obitelji povećava rizik od razvoja karcinoidnih tumora. U bolesnika s MEN I, višestruki tumori razvijaju se u žlijezdama endokrinog sustava.

Simptomi karcinoida

Razvoj karcinoidnog tumora u sebi rijetko ima kliničke manifestacije. Svi glavni simptomi povezani su s oslobađanjem velike količine hormonski aktivnih tvari u krv, tj. S karcinoidnim sindromom.

Glavne manifestacije karcinoidnog sindroma su:

  • vruće trepće;
  • proljev;
  • bol u trbuhu;
  • kratak dah;
  • oštećenje srčanog zaliska;
  • osip na koži.

Često pacijente s dijagnozom karcinoidnog sindroma promatra neurolog ili psihijatar. Razlog za to je priroda pritužbi, koja ukazuje na povrede u radu središnjeg živčanog sustava.

Crvenilo lica i vrata najčešći je simptom ove bolesti.

Početak tipične plime je iznenadan. Za njega je karakteristično:

  • crveno bojenje lica i gornjeg dijela tijela;
  • znojenje koje traje nekoliko minuta.

Tijekom dana može doći do napada nekoliko puta. Ponekad može biti popraćeno teškim suzenjem i izazvanim unosom alkohola ili hrane koji sadrži tiramin (čokolada, orašasti plodovi, banane). Često se ovo stanje smatra vrućim treptajima u menopauzi i ostaje bez posebne pažnje.

Ponekad postoje rijetki simptomi karcinoidnog sindroma, koji su posljedica tumora određenih vrsta NES stanica, jasno povezanih s različitim organima.

U pankreasu:

  • gastrinomas (Zollinger-Ellisonov sindrom);
  • inzulinom;
  • Vipoma (Werner-Morrisonov sindrom);
  • glukagonomi.

Tu su i brojni tumori koji izlučuju (proizvode) ektopične hormone, to jest, osim glavnog organa u tijelu koji proizvodi određeni hormon, u tijelu se razvija tumor, istovremeno oslobađajući isti hormon.

Najčešća ektopična proizvodnja adrenokortikotropnog hormona (ACTH), koja rezultira pojavom karakterističnom za pacijente s Itsenko-Cushingovim sindromom. Međutim, u praksi su ovi tumori rijetki i imaju specifičnu kliničku sliku.

Patogeneza karcinoida

Glavna karika u patogenezi svih onkoloških bolesti je nekontrolirana dioba stanica. Međutim, s razvojem tumora u neuroendokrinome sustavu, glavna razlika je u tome što stanice ovog tkiva imaju sposobnost proizvoditi hormonski aktivne tvari.

NSZ je široka stanična mreža raspršena po cijelom tijelu, koja, oslobađajući aktivne tvari, sudjeluje u regulaciji rada organa i sustava. Razvojem tumora i nekontroliranom podjelom, te stanice počinju proizvoditi povećanu količinu hormonalno aktivnih tvari.

Glavna proizvedena vazoaktivna tvar je serotonin. Međutim, vruće trepće će vjerojatno biti posljedica izlučivanja kalikreina. To je enzim (akcelerator) koji je uključen u stvaranje lizil bradikinina. Nadalje, ovaj polipeptid se pretvara u bradikinin - jedan od najmoćnijih vazodilatatora.

Ostale komponente karcinoidnog sindroma su:

  • proljev (povezan s povećanom produkcijom serotonina, što značajno povećava peristaltiku (kontrakcija šupljih organa), ostavljajući manje vremena za apsorpciju tekućine u crijevu);
  • fibrozne lezije srčanog mišića (osobito desnih dijelova, što dovodi do nedostatka srčanih zalistaka);
  • bronhospazam.

Patogeneza oštećenja srčanog mišića i bronhospazma je složena i uključuje aktivaciju serotoninskih 5-HT2B receptora. [2]

Kada se u gastrointestinalnom traktu nađe primarni tumor, serotonin i kalikrein dezintegriraju u jetri, a manifestacije karcinoidnog sindroma se ne pojavljuju sve dok se metastaze ne pojave u jetri, ili karcinoidni tumor nije popraćen jetrenom insuficijencijom (cirozom).

Karcinoidne neoplazme bronhopulmonalne lokalizacije mogu izazvati razvoj karcinoidnog sindroma i bez metastaza u jetri. Te su razlike povezane s obilježjem opskrbe krvlju, u kojem se izljev krvi iz gastrointestinalnih organa odvija kroz jetru i filtrira se u njemu, a odljev krvi iz prsnih organa dolazi odmah u sustavnu cirkulaciju.

Klasifikacija i faze razvoja karcinoida

Klasifikacija karcinoida temelji se na procjeni različitih čimbenika.

I. Lokalizacijom

Ovisno o mjestu primarnog tumora:

  • karcinoidni tumori prsnog koša (pluća, bronhija, timus) - čine oko 25% ukupnog broja tumora NSZ;
  • tumori probavnog sustava - čine više od 60% ukupnog broja tumora NSZ. [3]

II. Prema stupnju diferencijacije i potencijalu za malignitet [7]

Formiranje karcinoida pluća, razvoj i klinička slika, prognoza

Karcinoid je neuroendokrini tumor. Nastaje iz stanica DES (difuzni neuroendokrini sustav), koje su raspršene u svim unutarnjim organima. Bronho-plućni sustav nalazi se na drugom mjestu broj tih stanica nakon probavnog trakta. Karcinoid pluća je neagresivna maligna neoplazma, koja uz pravovremenu dijagnozu i pravilan pristup liječenju ima povoljan ishod.

Mehanizam razvoja tumora

Neuroendokrine stanice, od kojih se rak razvija, potječu tijekom razdoblja intrauterinog razvoja u neuralnom grebenu, a zatim migriraju u pluća. Tumor sadrži neurosekretne granule koje proizvode biogene amine (adrenalin, norepinefrin, histamin, serotonin, prostaglandine), hormone.

Patologija se odnosi na proksimalni tip neoplazme, kada je izlučivanje biološki aktivnih tvari nisko ili je nema, dok ne postoji jasna i detaljna klinička slika bolesti.

Ovisno o strukturi stanica, rak se dijeli na dva tipa.

Tipičan karcinoid je visoko diferencirana neuroendokrina bolest. Tumor nastaju malim stanicama s velikim jezgrama i granulama koje proizvode tajnu. Podijeljeni su u podvrste:

  • trabekularno - atipične stanice razdvojene su vlaknastim slojevima;
  • žljezdana (adnocarcinoma) - tumor se nalazi na sluznici, prekriven prizmatičnim epitelnim slojem, žljezdane strukture;
  • nediferencirani - formira se u epitelu, brzo raste i daje metastaze;
  • mješoviti.

Atipični karcinoid pluća javlja se u 10-25% slučajeva. Ovaj tumor je agresivan u prirodi, brzo raste, ima visoku hormonsku aktivnost i metastazira kroz tijelo. Novotvorina podsjeća na infiltrat, čija je struktura neorganizirana, a sastoji se od velikih pleomorfnih stanica. Moguće su pojave nekroze u plućima.

Čimbenici koji doprinose razvoju raka:

  • nasljeđe;
  • teški oblici virusne infekcije;
  • kronično trovanje tijela nikotinom, alkoholom.

Klinička slika patologije

Tumor se nalazi u istom omjeru između muškaraca i žena, a raspon dobi obuhvaća pacijente od 10 do 80 godina. Malignost češće (65%) nalazi se u središtu pluća (područje korijena), u blizini velikih bronha, rjeđe (35%) u parenhimu.

Teški klinički simptomi počinju s rekurentnom pneumonijom. Pacijenti imaju suhi neproduktivni kašalj, iskašljavanje oskudnog ispljuvka s tragovima krvi ili ugrušcima. Simptomi bolesti slični su bronhijalnoj opstrukciji, astmi s napadima astme. Istodobno se razvija atelektaza (kolaps) zahvaćenog režnja.

Kod svakog trećeg pacijenta patologija je asimptomatska. Rak se otkriva slučajno tijekom profilaktičkog pregleda.

Istovremeno se razvija ektopični sindrom povezan s povećanim izlučivanjem hormona koje proizvode stanice raka.

Simptomi Itsenko-Cushingovog sindroma:

  • višak masnog tkiva u vratu, licu, prsima, trbuhu;
  • značajke nalik mjesecu;
  • crveno rumenilo na obrazima s plavom nijansom;
  • tanke ruke i noge zbog gubitka mišićne mase;
  • Strije (strije) u trbuhu, stražnjici, kukovima;
  • akne.

Rane epidermisa polako zacjeljuju. Žene imaju višak muške dlake na licu. Krhkost kosti se povećava. Indikatori krvnog tlaka postupno se povećavaju.

Rijetko su uočeni funkcionalni poremećaji gastrointestinalnog trakta u obliku grčeva u trbuhu, proljeva. Manifestacije vrućih bljeska razvijaju defekte karcinoidnog srca.

Udaljene metastaze se češće nalaze u jetri.

Dijagnostičke mjere

U pregledu bolesnika koriste se laboratorijske i instrumentalne metode za dijagnosticiranje raka. Provesti kliničku analizu krvi i urina. Pregledajte organe u prsima.

Karcinoidni tumor pluća inicijalno je otkriven na rendgenskoj snimci. Da bi se dobila potpunija slika bolesti, pacijent prolazi kroz CT, što jasno pokazuje promjene u tkivima u tri projekcije.

Također ispitati kosti i limfni sustav.

Kada se otkrije tumor, provodi se bronhoskopija kako bi se uzela biomaterijal za histološki pregled. Citološki razmaz se priprema iz uzoraka tkiva i priroda neoplazme se procjenjuje pod mikroskopom.

Za dijagnozu je važno identificirati prisutnost hormona i biološki aktivnih tvari koje izlučuju karcinoidi. Male doze lijekova nalik histaminu ubrizgavaju se u tijelo. Ako pacijent ima vegetativni tip reakcije - plime i oseke u vratu i glavi, aritmije, grčeve u trbuhu, to ukazuje na funkcioniranje karcinoida.

Dodatne metode istraživanja:

  • pozitronska emisijska tomografija - radionuklidna studija unutarnjih organa;
  • magnetska rezonancija - upotrebom fenomena nuklearne magnetske rezonancije za dobivanje slike organa;
  • scintigrafija - uvođenje radioaktivnih izotopa u tijelo radi dobivanja dvodimenzionalne slike tijela.

Metode liječenja karcinoidnih tumora

Glavna metoda liječenja karcinoida pluća je kirurško uklanjanje zahvaćenih tkiva. Da biste to učinili, izvršite anatomsku resekciju. Izrezani segment ili plućni režanj, dok je zdravi parenhim ostao. S ovim pristupom, recidivi bolesti bilježe se vrlo rijetko. Liječenje daje pozitivne dugoročne rezultate.

Ako je tumor proklijao u bronhu, resecira se dio bronhijalnog stabla i formira anastomoza - šivanje apsorbirajućih šavova. Cilj je poravnavanje hrskavičnih prstenova bronhija.

Ako se otkrije atipični karcinoid pluća, liječenje s očuvanjem zahvaćenog organa nije praktično.

Kada se rak nalazi u plućima, medijastinalni limfni čvorovi i tkivo u području medijastinuma se uklanjaju.

Paralelno, propisana je kemoterapija, radijacijsko zračenje, uporaba moćnih imunoloških lijekova. Hormonska pozadina tijela korigirana lijekom.

Karcinoid pluća je neopasan tumor. Kod tipičnog oblika neoplazme, preživljenje od 5 godina iznosi 90-100%. Atipični agresivni tijek bolesti daje manje zadovoljavajuće rezultate, 5-godišnja stopa preživljavanja ne prelazi 40-60%. Za preživljavanje u trajanju od 10 godina ovaj prag je manji od 30%. Nakon resekcije tumora, čak i ako stanice raka ostanu uzduž linije reza, tumor daje vrlo rijetke recidive. Svaki četvrti pacijent može živjeti i do 25 godina. S metastazama limfnih čvorova, 5-godišnje preživljavanje je samo 20%.

Carcinoid: što je to, očekivano trajanje života s tumorom karcinoida

Karcinoidni sindrom - simptomski kompleks koji se javlja kada postoje neuroendokrini tumori u tijelu. Karakterizira ga oslobađanje proizvoda izlučivanja karcinoida u krv - BAS, koji uključuju serotonin, prostaglandine, bradikinin, histamin, itd. Što je više hormona karcinoid izbačen, to su svjetlije manifestacije sindroma. Incidencija sindroma - 20% bolesnika s karcinoidima. Takav karcinoidni tumor praktički je moguće lokalizirati svugdje, karakteriziran je sporim rastom. Stoga, ovisno o ranom otkrivanju takvog sindroma, može doći do potpunog izlječenja.

Bit patologije

Prvi put je na tankom crijevu pronađen tumor koji je Langans opisao 1867. godine na obdukciji. 50-ih godina 20. stoljeća detaljno su opisani tumori i otkrivena je pojava karcinoidnog sindroma u njima. Karcinoidi se dugo smatraju benignim, ali u posljednjih 10-15 godina dokazana je njihova malignost.

Ako govorimo o postotku lokalizacije karcinoma, slika je sljedeća:

  • 39% pada na tanko crijevo;
  • 26% - proces crvenog oblika;
  • 15% rektuma;
  • do 5% - kolokarcinomi;
  • 2-4% za želudac i gušteraču;
  • 1% za oštećenje jetre;
  • 10% - pluća.

Karcino-pluća su 1-2% svih tumora pluća. Tipičan je i atipičan po obliku.

Tipični karcinoid pluća proizvodi malo BAS, često se odvija bez simptoma. 10% slučajeva se detektira slučajno na obdukciji. Udaljene metastaze su rijetke.

Simptomi karcinoida pluća ovise o njegovoj lokalizaciji: u središnjoj, srednjoj ili perifernoj zoni parenhima. Periferni karcinoid pluća nema gotovo nikakvih simptoma i može se otkriti pomoću fluorografije.

Središnji utječe na velike bronhe, njegove manifestacije - ne prolazi kašalj, torakalgii, otežano disanje i iskašljavanje krvi.

Atipični karcinoid čini 10% svih karcinoida pluća. U pratnji karcinoidnog sindroma u 7% tih bolesnika. Atipičnost se očituje u agresivnosti i malignitetu; u 86% slučajeva rano metastazira u jetru i medijastinalne limfne čvorove. Češće se nalazi na periferiji pluća. Karcinoidni sindrom ne uzrokuje spolne razlike, oni obolijevaju za 50-60 godina.

Etiologija fenomena

  • genetska predispozicija (prisutnost višestrukih endokrinih neoplazija);
  • muški spol;
  • alkohol i pušenje;
  • neyfibromatoz;
  • patologija želuca.

Starost nije važna.

Oblici bolesti

Prema kliničkim simptomima, sindrom se dijeli na:

  • latentni karcinoidni sindrom - dok nema klinike, ali postoje promjene u urinu i krvi;
  • karcinoidni sindrom bez utvrđivanja primarne neoplazme i njezinih metastaza;
  • sindrom + identificirani karcinom i metastaze.

Glavna osnova za pojavu sindroma je hormonska aktivnost tkiva karcinoma; oni sami dolaze iz apudocita. To je difuzni neuroendokrini sustav, koji ima 60 tipova svojih stanica i nalazi se u bilo kojem tkivu tijela.

Ozbiljnost simptoma ovisi o fluktuacijama u koncentraciji izlučevina karcinoma. Serotonin je najistaknutiji. Sindrom nije bitna komponenta neuroendokrinih tumora. Na primjer, kod intestinalnih karcinoma javlja se nakon metastaza jetre.

Kod karcinoma u drugim organima (npr. Karcinoid pluća, jajnika, gušterače), sindrom se javlja rano, čak i prije metastaza. Razlog tome je što krv njih kroz portalnu venu ne prolazi i nije očišćena od izlučivanja karcinoma.

Simptomi sindroma i njihova ovisnost

Povećani serotonin uzrokuje proljev (u 75% slučajeva), napade trbušne boli, smanjenu apsorpciju hranjivih tvari u tankom crijevu i oštećenje srčanog mišića. Endokardij desne polovice srca se ponovno rađa i zamjenjuje vlaknastim tkivom.

Rijetka lezija lijeve polovice pojavljuje se zato što krv s serotoninom prolazi kroz pluća, gdje se serotonin uništava. Vlaknaste promjene endokardija dovode do insolventnosti tricuspidnih i plućnih ventila i uzrokuju sužavanje a. rulmonalis.

Sve to dovodi do razvoja zatajenja srca i fenomena stagnacije krvi u aortnom krugu. To se izražava u razvoju ascitesa, edema nogu, sindroma boli u jetri zbog hepatomegalije, pulsiranja i oticanja vratnih vena. Povećanje koncentracije histamina i bradikinina - krivnja za pojavu vrućih bljeskova. Ovaj se simptom javlja u 90% bolesnika. Do kraja je nejasna uloga nekog drugog BAS-a.

Morske mijene - nešto poput plime i oseke za vrijeme menopauze. Izražavaju se u naglom povremenom pojavljivanju oštrog crvenila gornje polovice tijela.

To je osobito izraženo na licu, praćeno crvenom bjeloočnicom i izraženom lacrimationom. Hipreremija je također u stražnjem dijelu glave, vrata. U isto vrijeme postoji osjećaj topline, pečenja i ukočenosti. HELL kapi, puls se ubrzava.

Krvarenje iz mozga, može se pojaviti vrtoglavica. Prvo, učestalost plime i oseke je ograničena jednom tjedno. Tada se broj povećava na 10-20 dnevno. Napad može trajati i do nekoliko sati.

Postoje određeni provokatori tih čimbenika: uzimanje alkohola, začina, začinjene i masne hrane, povećanje psihofizičkog stresa, liječenje lijekova koji povećavaju serotonin. Spontane plime su rijetke.

Proljev - njegova pojava je posljedica činjenice da serotonin povećava peristaltiku crijeva. Proljev postaje konstantan, ali različit po težini. Zbog malapsorpcije hranjivih tvari dolazi do hipovitaminoze.

Bolovi u trbuhu - mogu biti uzrokovani rastućim karcinomom, što stvara mehaničku zapreku napredovanju bolusa za hranu.

Uz dugi tijek karcinoidnog sindroma javlja se pospanost, dolazi do smanjenja tonusa mišića; umor se povećava, smanjuje se težina, pojavljuje se suhoća kože i žeđ. Kod trčanja, trofička koža se pogoršava, javljaju se edemi, pojavljuju se znakovi anemije i mineralizacija kosti se smanjuje.

U 10% slučajeva sindrom se manifestira kao bronhospazam, izdisajuća dispneja, kada je izdisaj težak. Auskultacija - teško disanje.

Karcinoidni sindrom se može manifestirati s vrlo opasne strane u obliku karcinoidne krize tijekom operacija.

Istodobno naglo pada krvni tlak, javljaju se tahikardija, bronhospazam i hiperglikemija. Takav šok može završiti smrću.

Dakle, sumirajući i sažimajući sve simptome, crijevni karcinoid daje manifestacije sindroma u obliku: paroksizmalne boli u trbuhu, mučnine, mogućeg povraćanja, proljeva, ascitesa; Sindrom karcinoida dodatka se povlači s apendektomijom. Karcinom želuca - najčešće se javlja i postoje 3 vrste. Tumor je vrlo agresivan u smislu metastaza.

Tip I - veličina tumora manja od 1 cm; najčešće je benigna i ima dobru prognozu.

Tip II - veličina obrazovanja manja od 2 cm; rijetko ponovno rođenje.

Tip III - najčešći; Veličina karcinoma je do 3 cm, maligna, metastaza je česta. Čak i uz rano otkrivanje, prognoza je loša. Ako se obrazovanje rano otkrije, liječenje može produžiti život za 10-15 godina, što je vrlo vrijedno u onkologiji.

Druga mjesta karcinoma odmah uzrokuju karcinoidni sindrom. Treba napomenuti da simptomi sindroma nisu specifični, nemaju veliku dijagnostičku vrijednost. To se ne odnosi samo na plime i oseke. Pojavljuju se samo u menopauzi, ili je karcinoidni sindrom.

U ovom drugom slučaju plime i oseke su 4 tipa:

  • Tip 1 - trajanje napada nekoliko minuta; samo crvenilo lica i vrata;
  • Tip 2 - lice je cijanotično, nos bubri i postaje plav, traje do 10 minuta;
  • Tip 3 - traje satima i danima, doda se bjeloočnica, suza, duboke bore na licu;
  • Tip 4 - javlja se hipertermija, na rukama i vratu se nalaze crvene mrlje različitih oblika.

Dijagnostičke mjere

On predstavlja poteškoće u nedostatku najkarakterističnijih simptoma - ispiranje kože i vruće trepće. Biokemija krvi određuje visok sadržaj serotonina u krvi i povećanje 5-hidroksiindolecetinske kiseline (5-OIAA) u mokraći.

(5-HIAK) - pokazatelj metabolizma serotonina u tijelu. Sa karcinoidima, ona raste.

Za pravilnu analizu, trebate odbiti uključiti u prehranu izvore serotonina 3 dana prije davanja krvi: banane, orašaste plodove, rajčice, čokoladu, avokado itd.; ne uzimajte droge.

U sumnjivim slučajevima, izazvati morske mijene umjetno uzimanje alkohola, uvođenje Ca glukonata. Također se izvode CT skeniranja, MR snimke (kao najinformativnije) abdominalnih organa, scintigrafija, X-zrake, gastro, debelo crijevo, bronhoskopija itd.

Karcinoidna kriza - može biti izazvana operacijama i anestezijom; instrumentalna dijagnostika; kemoterapija; stres.

Znakovi karcinoidne krize: skokovi krvnog tlaka u bilo kojem smjeru; pogoršanje općeg stanja; otežano disanje; puls gotovo nije otkriven, tahikardija; gubitak svijesti Bez liječenja razvija se koma.

Načela liječenja

Liječenje karcinoidnog sindroma je prije svega liječenje tumora, koji je glavni uzrok. Izbor liječenja određuje se tijekom dijagnoze, kada se otkriju njezina faza, veličina i lokalizacija. Metode liječenja bolesti: kirurgija, kemoterapija i zračenje; simptomatsko liječenje.

Osnova liječenja je operacija. Izrezivanje neoplazme je radikalno, minimalno invazivno i palijativno. Kod radikalne ekscizije podrazumijeva se uklanjanje karcinoma s okolnim tkivima i limfnim čvorovima.

Uz poraz intestinum - proizvesti resekciju zahvaćenog područja uz susjedni mezenterij.

S karcinoidom debelog crijeva - desna hemikolektomija.

Palijativna kirurgija se već izvodi s metastazama raka. Velike žarišta se uklanjaju kako bi se smanjila endokrina aktivnost karcinoma i ozbiljnost sindroma.

Simptomi se također mogu smanjiti embolizacijom ili povezivanjem jetrene arterije - to su minimalno invazivne intervencije.

Za metastaze, preporuča se kemoterapija. Koristi se nakon uklanjanja karcinoma u prisutnosti poremećaja jetre, srčanog mišića, visoke razine 5-HIAA u urinu.

Kako bi se isključila kriza karcinoida, terapija započinje s malim dozama.

Kemoterapija češće ne daje dobre rezultate. Samo jedna trećina pacijenata ima poboljšanu i dugotrajnu remisiju do šest mjeseci.

Simptomatsko liječenje visokog oslobađanja serotonina pomoću karcinoma provodi serotoninski antagonist.

Uz djelovanje karcinoma koji proizvode velike količine histamina - propisati ranitidin, AGP, cimetidin.

Za opću supresiju izlučivanja biološki aktivnih tvari propisati oktreotid, lanreotid (analozi somatostatina), interferone.

To potiskuje klinički sindrom više od 50% slučajeva. Bolesnici se osjećaju bolje.

Prognoze i prevencija

Sve ovisi o stadiju i veličini tumora. Ako nema metastaza, provedeno je radikalno uklanjanje tumora - dolazi do potpunog oporavka. Očekivano trajanje života povećava se za 15 godina ili više u 95% bolesnika.

Inače je prognoza loša, samo svaki peti pacijent preživi s metastazama. Karcinoidni tumori napreduju postupno, dugo vremena, što omogućuje pacijentu da živi još deset godina. Pacijent umire od metastaznih neoplazmi, kaheksije, moguće intestinalne opstrukcije.

Ne postoje posebne preventivne mjere. Opće preventivne mjere uključuju zdrav način života, tjelesnu aktivnost, uravnoteženu prehranu, prestanak pušenja i alkohola, izbjegavanje utjecaja onkogenih tvari.

Atipični karcinoidni plućni učinci

Kirurgija je metoda izbora za liječenje karcinoida pluća i nosi visoku vjerojatnost izliječenja. Kod tipičnih karcinoida pluća, često se izvode operacije očuvanja organa, ali s atipičnim karcinoidima preporučuje se lobektomija. U slučaju endobronhijalnih karcinoida malih veličina djelotvorna je minimalno invazivna resekcija laserskom ili elektrokoagulacijom.

Somatostatin analozi u liječenju karcinoida pluća. Receptor somatostatina je predstavljen s pet podtipova i izražen je u više od 80% karcinoidnih tumora, osobito u 2. i 5. podtipovima. Oktreotid ima visok afinitet za ove podtipove, koji se mogu dati subkutano svakih 6-8 sati, a oktreotid poboljšava stanje u 80% bolesnika i smanjuje izlučivanje 5-hidroksiindolecetinske kiseline u 72%.

131I-MIBH u liječenju karcinoida pluća. Ova metoda liječenja uključuje veće izotopne doze kako bi se osigurao učinak lokalnog unutarnjeg zračenja na tumorske stanice nego kada se daje pacijentima s pozitivnim rezultatom skeniranja radioizotopa. Prema objavljenim podacima, stopa odgovora je 60%, ali trajanje učinka - prosječno 8 mjeseci.

Somatostatin analozi označeni radioaktivnim atomima u liječenju karcinoida pluća. Različiti radioaktivno obilježeni analozi korišteni su u bolesnika sa scintigrafijom s 111In-pentetraotidom. Potonji su pokazali svoju prednost u liječenju malih tumora ili mikrometastaza: poboljšanje se dogodilo u 60% bolesnika. Međutim, nuspojave uključuju izraženu nefro- i hematotoksičnost, kao i iscrpljujuću mučninu i povraćanje.

Interferon alfa u liječenju karcinoida pluća. Liječenje interferonom alfa dovodi do smanjenja razine 5-hidroksiindolecetinske kiseline u mokraći u oko 40% bolesnika, ali samo smanjuje veličinu tumora u 15% slučajeva. Nuspojave uključuju anoreksiju i gubitak težine, groznicu i umor. Interferon alfa, prema tome, ima nizak terapeutski indeks, obično se ne koristi.

Sistemska kemoterapija u liječenju karcinoida pluća. Kemoterapija se obično koristi kao metoda drugog reda zbog niskog terapijskog odgovora (20-30%). Korištene sheme uključuju streptozocin® i ciklofosfamid ili streptozocin® i fluorouracil. Treća linija kemoterapije koja koristi kombinaciju cisplatina i etopozida može se propisati za posebno agresivne karcinoidne tumore, budući da ova shema obično pomaže kod karcinoma malih stanica pluća i neuroendokrinih karcinoma.

Terapija livadama u liječenju karcinoida pluća. Radioterapija je učinkovita metoda palijativnog liječenja metastaza u kostima i središnjem živčanom sustavu.

Potporna pluća u karcinoidu pluća. Potporno liječenje je posebno važno u prisutnosti agonističkih simptoma sekundarnog u odnosu na karcinoidni sindrom. Vruće trepće se može izbjeći odbacivanjem namirnica za koje se zna da izazivaju simptome. Za proljev možete propisati lijekove protiv proljeva. Kako bi se izbjeglo pellagra, također je važno dopuniti vitamini.

Metastaze u jetri karcinoida pluća. Kirurška resekcija metastaza u jetri može biti učinkovita u bolesnika s ograničenim bolestima jetre. Međutim, to se odnosi samo na manji broj pacijenata. Alternativno, može se koristiti embolizacija jetrene arterije, koju provode pojedinačni pacijenti, kako bi se smanjila ozbiljnost simptoma. Prosječno trajanje učinka je 12 mjeseci. Potrebno je razmotriti važne nuspojave kao što su nefrotoksičnost i rijetki hepatorenalni sindrom.
Uloga transplantacije jetre u karcinoidnom sindromu još se proučava.

5-godišnja stopa preživljavanja za tipični karcinoid iznosi 87-100%, 10-godišnja stopa preživljavanja je 82-87%.

Prognoze za atipične tumore su niže: 5-godišnje preživljavanje je 56-75%, 10-godišnje - 35-56%.

Karcinoid pluća je rijedak tumor pluća koji obično ima povoljnu prognozu, osim atipičnog tumora. Liječenje je obično kirurško. Tumor može metastazirati, međutim, metastaze rijetko dovode do razvoja karcinoidnog sindroma. Rezultati kemoterapije i drugih tretmana postaju sve bolji, a novi se tretmani proučavaju.

Dugoročni rezultati karcinoidnih tumora pluća

Književni podaci o dugoročnim rezultatima kirurškog liječenja bolesnika s karcinoidima pluća su dvosmisleni.

Petogodišnje preživljavanje pacijenata bez uzimanja u obzir histološkog tipa tumora je 80-95% (Perelman MI i sur., 1981; Weissberg D., 1995).

Najbolji rezultati uočeni su u tipičnom karcinoidu: 100% bolesnika živi više od 5 godina, a 69% u atipičnih bolesnika (B. McCaughan i sur., 1985).

Status intratorakalnih limfnih čvorova ima prognostički značaj: kada se otkriju regionalne metastaze, 5-godišnje preživljavanje pacijenata iznosi 74%, au njihovoj odsutnosti 96%.

Analiza rezultata kirurškog liječenja

Analiza dugoročnih rezultata kirurškog liječenja 174 bolesnika ukazuje na izraženu ovisnost očekivanog životnog vijeka bolesnika o stupnju diferencijacije tumora, tj. histološki tip karcinoida (tablica 5.17).

Tablica 5.17. Očekivano trajanje života bolesnika s karcinoidnim tumorima pluća nakon kirurškog liječenja, ovisno o njihovom histološkom tipu (podaci Moskovskog instituta za istraživanje i razvoj baštine)

* Kod 2 bolesnika s visoko diferenciranim i umjereno diferenciranim karcinoidom pojavila se lokalna recidiv. Ponovno su operirani, živi 5 i 7 godina nakon druge operacije.
Napomena. U zagradama - broj pacijenata u postocima.

Od pacijenata koje smo operirali više od 1 godine, 94,8% je živjelo, 3 godine - 87,3%, i 5 godina - 81%. Dobri rezultati su uočeni u tipičnim i atipičnim karcinoidima.

Dugoročni rezultati kirurškog liječenja bolesnika s niskim stupnjem karcinoida su siromašni, oko pola njih umire u prve 3 godine nakon operacije, samo 37,9% živi više od 5 godina (za maligni karcinom pluća - 16%).

Tijekom više od 5 godina, bolesnici s metastazama (N0) ili s bronhopulmonarnim i korijenskim limfnim čvorovima (N1) živjeli su i u anaplastičnom karcinoidu i u karcinomu malih stanica pluća. S većim širenjem procesa i oštećenjem medijastinalnih limfnih čvorova (N2), svi pacijenti su umrli unutar prve dvije godine nakon operacije generalizacije tumorskog procesa.

Stoga je prognoza za karcinoid niskog stupnja slična onoj za karcinom malih stanica pluća i stoga zahtijeva daljnju potragu za optimalnom opcijom liječenja - kombinacijom kirurškog zahvata s kemo-zračenjem.

Ovi podaci također potvrđuju mišljenje da u bolesnika s karcinoidima i malignim karcinomom pluća postoji izražena malignost tumora APUD sustava.

Iskustvo je pokazalo da se, bez obzira na histološki tip karcinoida, kirurški zahvat mora provoditi u skladu s načelima onkološkog radikalizma, tj. s revizijom regionalnih metastaznih zona, celuloznih i limfnih čvorova, njihovo morfološko istraživanje.

Izbor odgovarajućeg volumena intervencije osigurava 100% 5-godišnje preživljavanje bolesnika s visoko diferenciranim i 90% s umjereno diferenciranim karcinoidom čak i kod regionalnih metastaza (nađene su kod 3 odnosno 17% bolesnika). Volumen kirurške intervencije kod ovih tipova karcinoida ne utječe na očekivano trajanje života pacijenata.

Tako, čak i s izoliranom bronhijalnom resekcijom s mono- ili polibronhijalnom anastomozom (10) i ekonomskom sublobularnom resekcijom (8), svi su bolesnici živjeli više od 5 godina bez znakova relapsa i progresije bolesti.

Obećavajuće istraživanje karcinoidnih tumora trebalo bi smatrati poboljšanjem tehnike bronhoplastičnih operacija koje čuvaju organe, izoliranom bronhijalnom resekcijom s mono- ili polibronhijalnom anastomozom, te varijantom niskog stupnja, te tražiti optimalne opcije za kombinirani i složeni tretman, lokalni i opći, kao kod malih stanica raka.

Društvo za liječenje
neuroendokrini tumori

Karcinoidni tumori torakalne lokalizacije - trenutno stanje problema

Karcinoidni tumori bronhopulmonalne lokalizacije su sporo rastući tumori, karakterizirani prilično dobrom prognozom, čak iu prisutnosti regionalnih limfogenih metastaza, podložnih adekvatnom kirurškom liječenju.

Odgovarajuća priroda kirurškog liječenja, pod uvjetom da postoji dobra lokalna kontrola, može maksimizirati prognozu tijeka bolesti i produžiti remisiju. U isto vrijeme, najnerazvijeniji oblik neuroendokrinog tumora pluća - raka malih stanica a priori određuje nepovoljnu prognozu bolesti.

Karcinoidni tumori su prvi put opisani prije više od 100 godina. Lubarsch [24], koji je pronašao višestruke submukozne mase u distalnom jejunumu na presječnom materijalu. Izraz "karzinoid" prvi je predložio SOberndorf [29] 1907. da bi opisao slične tumore koji morfološki nalikuju adenokarcinomu, ali su karakterizirani teškim tokom. Karcinoidni tumori mogu se pojaviti u raznim organima, ali najčešće se nalaze u organima probavnog trakta, plućima i bronhima.

U skladu sa Međunarodnom histološkom klasifikacijom Svjetske zdravstvene organizacije, karcinoidi se nazivaju tumori endokrinih stanica (unošenje i dekarboksilacija prekursora amina).

Karcinoidni tumori potječu iz stanica difuznog neuroendokrinog sustava, koji nastaju iz stanica živčanog grebena tijekom embriogeneze i migriraju u različite organe. Stanice ovog tipa tumora obilježene su pozitivnim obojenjem srebrom, kao i korištenjem specifičnih imunohistokemijskih metoda bojenja za specifične markere neuroendokrine diferencijacije - neuro-specifične enolaze [NSE], sinaptofizina, kromogranina, bombesina i drugih. U studiji korištenjem elektronske mikroskopije, stanice karcinoidnog tumora sadrže specifične neurosekretne granule koje sadrže širok raspon hormona i biogenih amina različitih tkiva. Najčešći i najznačajniji hormon koji izlučuju karcinoidne stanice je serotonin [5-hidroksitriptamin] - derivat 5-hidroksitriptofana dekarboksilacijom potonjeg [21]. Nakon toga se serotonin metabolizira uz sudjelovanje enzima monoamin oksidaze s nastankom 5-hidroksiindolecetinske kiseline koja se izlučuje u mokraći (koju definira marker serotoninskih kriza). Osim serotonina, karcinoidni tumori sintetiziraju širok raspon hormona - ACTH, histamina, dopamina, tvari P, neurotensina, prostaglandina i kalikreina [6].

Jedan od glavnih patognomoničnih znakova razvoja karcinoidnog tumora je pojava sveobuhvatne kliničke slike karcinoidnog sindroma - stanja uzrokovanog oslobađanjem serotonina i drugih vazoaktivnih tvari u krvotok s razvojem karakteristične kliničke slike: vruće trepće s dosljednom promjenom boje kože od crvene do ljubičaste s znojenjem, bronhospazmom astma, proljev i mogući razvoj zatajenja srca u pravom tipu [37].

Uzimajući u obzir prijedlog E. D. Williams i M. Sanders [46], karcinoidni tumori tradicionalno se razlikuju u dijelu primarnog crijeva iz kojeg je nastala neoplazija. Proksimalni tip tumora odnosi se na karcinoid pluća, bronha, želuca, gušterače. Karakteristika ove vrste karcinoida je odsutnost ili niska sekretorna aktivnost, koja nije popraćena prikazom karcinoidnog sindroma. Srednje intestinalni tip lokaliziran je u području malog i proksimalnog kolona, ​​uključujući i slijepo crijevo. Distalno-intestinalni tip karakterizira lokalizacija u distalnim dijelovima sigmoidnog kolona iu rektumu. Unutar podskupina, tumore karakterizira prilično različit tijek, koji je povezan s njihovom histogenezom i određuje taktiku liječenja u cjelini.

Uzimajući u obzir osobitosti tijeka karcinoidnih tumora različitih lokaliteta u posljednjem desetljeću, tradicionalna klasifikacija je revidirana [5, 20]. Tako je tipičan karcinoid klasificiran kao visoko diferencirani neuroendokrini tumor. Ovi tumori na ultrastrukturnom nivou karakteriziraju male stanice s izraženom jezgrom, sekretornim granulama. Tumori ovog tipa podijeljeni su u pet podtipova: otočni, trabekularni, žljezdani, nediferencirani i mješoviti. Tumori s izraženijom staničnom atipijom, visoka mitotička aktivnost i žarišta nekroze smatraju se atipičnim karcinoidom ili anaplastičnim karcinoidom. Nedavno su ti tumori češće klasificirani kao neuroendokrini rak niskog stupnja.

Svjetska statistika pokazuje da se učestalost pojave karcinoida u svijetu kreće od 1 do 6 osoba na 100 tisuća stanovnika. Uzimajući u obzir tupost tečaja, može se pretpostaviti da je stvarna učestalost nešto veća, međutim, zbog nedostatka kliničkih manifestacija, tumori se ne dijagnosticiraju niti dijagnosticiraju u kasnim stadijima, što, s obzirom na poteškoće morfološke dijagnoze, ne dopušta točnu dijagnozu.

Sjedinjene Države, prema registru raka, bilježe da među karcinoidnim tumorima prevladava dodatak karcinoida, nakon čega slijedi smanjenje učestalosti u opadajućem redoslijedu: rektum, tanko crijevo, pluća, bronhijalno stablo, želudac i tako dalje. Podaci najnovijeg epidemiološkog istraživačkog programa "Probir, epidemiologija i konačni rezultati (SEER) Nacionalnog instituta za rak" (1973-1991) pokazali su povećanje učestalosti karcinoidnih tumora pluća i želuca, uz smanjenje učestalosti lokalizacije tumora u slijedu i tankom crijevu., 1].

Primarni karcinoid pluća čini oko 2% svih primarnih tumora pluća [18, 40]. Izvor rasta tumora su Kulchitskijeve neuroendokrine stanice, lokalizirane u sluznici bronhijalnog stabla [16, 30]. Ove stanice nemaju vile, karakterizirane su eozinofilnim bojanjem i imaju citoplazmatske izdanke - prema suvremenim konceptima pripadaju difuznom neuroendokrinskom sustavu [15]. Međutim, još uvijek nema jasnih morfoloških dokaza o nastanku neuroendokrinih tumora iz Kulchitsky stanica, što upućuje na njihovo moguće porijeklo iz pluripotentnih primitivnih matičnih stanica sluznice bronhijalnog stabla.

Spektar neuroendokrinih tumora bronhijalnog stabla i pluća je izuzetno širok (Tablica 2). Ako se taj spektar podijeli na komponente prema stupnju maligniteta, tada će na početku biti benigni tipični karcinoid koji karakterizira torpidni tijek s formiranjem lokaliziranih tumorskih čvorova, prolazeći dalje u atipični karcinoid (AK) - infiltrativni tumor uz prisutnost 1 -2 mitoza na vidnom polju (s jakim povećanja), pleomorfizam i hiperkromno stanje jezgara, dezorganizacija arhitektonike tumorskog tkiva s pojavom žarišta nekroze. Po prvi puta ovaj tip tumora plućnog karcinoida opisan je već 1972. godine. M.G.Arrigoni i sur. [3], koja je identificirala 4 glavne značajke ovih tumora. Nadalje, prema stupnju maligniteta, postoji makrocelularni neuroendokrini rak - tumor koji se sastoji od velikih, pleomorfnih stanica. Ekstremni položaj u spektru malignosti je rak malih stanica pluća (MKRL) [9].

Promjene u učestalosti otkrivanja različitih tipova karcinoidnih tumora u SAD-u u razdoblju 1950-1991.

Vrste karcinoidnih tumora pluća

Još jedan pokušaj klasificiranja neuroendokrinih tumora pluća je rečenica J. R. Benfield i sur. [11, 30] o podjeli tumora prema stupnju maligniteta do karcinoma iz stanica stupnja Kulchitsky I - tipični karcinoid (KCC 1), II stupanj - atipični karcinoid (KSS 2) i III stupanj - MKRL (KCC 3). Prema autoru, takva podjela jasnije stratificira tumore prema stupnju maligniteta i predviđa tijek određenih vrsta karcinoidnih tumora [39].

Karcinoidni tumori javljaju se u bolesnika u prilično širokom rasponu dobi - od 10 do 83 godine (prosječno 45-55 godina). Prema meta-analizi književnih izvora koji su uključivali praćenje 1.874 bolesnika, više od polovice (52%) su žene, a ne postoji veza između bolesti i poznatih čimbenika u razvoju raka pluća i, prije svega, pušenja. Više od 60% tumora ima središnju lokalizaciju (dostupno s bronhoskopijom), dok je manje od 30% lokaliziranih u plućnom parenhimu [22].

Epidemiološki gledano, pacijenti s tipičnim karcinoidima pluća najčešći su u 5. desetljeću života [38]. U većini slučajeva tumor ima središnju lokalizaciju koja se nalazi u korijenu pluća. Često to uzrokuje prirodu manifestacije bolesti s razvojem rekurentne pneumonije, neproduktivnog kašlja, hemoptizije, bolova u prsima. Još jedna manifestna manifestacija tumora je ektopični tip bilo kojeg neuroendokrinog sindroma. Najčešća paraneoplastična manifestacija bolesti je Cushingov sindrom, koji čini oko 1% svih vrsta ove bolesti [23]. Karcinoidni sindrom u raznim manifestacijama javlja se s frekvencijom od oko 5% [8, 27, 31]. Ovaj tip tumora karakterizira izrazito torpidni tijek, s malom učestalošću metastaza, koji ne prelazi 10-15% [34]. Medijastinalni limfni čvorovi, jetra, kosti i ponekad meka tkiva najčešća su područja lokalizacije sekundarnih tumora. Prisutnost regionalnih limfogenih metastaza u kombinaciji s paraneoplastičkim sindromom je stigma loše prognoze [18]. Međutim, ukupno 5-godišnja stopa preživljavanja u tipičnoj karcinoidnoj skupini iznosi oko 90%, a prema Ruskom istraživačkom centru za rak 100% [1, 2, 21, 35].

Približno jedna trećina karcinoidnih tumora pluća ima atipičnu histološku strukturu, pa se u literaturi na engleskom jeziku češće klasificiraju kao dobro diferencirani neuroendokrini rak pluća - izraz uveden 1983. W. H. Warren i V. E. Gould [42]. To je učinjeno kako bi se stvorila jedinstvena nomenklatura s otpuštanjem atipičnih karcinoida, karakteriziranih agresivnim malignim tijekom, u zasebnu skupinu, terminološki različitu od tipičnih karcinoida. Ovi tumori su najčešći u starijoj dobnoj skupini - nakon 60 godina. Za razliku od tipičnih karcinoida, atipični karcinoidni tumori karakterizirani su velikom veličinom i češće su lokalizirani u perifernim dijelovima plućnog polja. Ovi se tumori odlikuju iznimno agresivnim tijekom, ranim metastazama u medijastinalne limfne čvorove, čija se učestalost kreće od 40 do 50% [26]. Ovaj klinički tijek određuje slabo zadovoljavajuće rezultate 5-godišnjeg preživljavanja - od 40 do 60%, pa čak i niže stope preživljavanja od 10 godina - manje od 40% [8, 10, 21, 28]. Prema RCRC RAMS, stopa preživljavanja u ovoj skupini iznosi 43,7% [1].

Simptomi bolesti, u pravilu, pojavljuju se mnogo godina prije dijagnoze tumora, a više od 30% pacijenata su asimptomatski, a bolest se otkriva slučajno tijekom preventivnog pregleda. Uz središnje mjesto lezije, simptomi mogu nalikovati bronho-opstruktivnom sindromu, pa čak i bronhijalnoj astmi. Često je suhi neproduktivni kašalj, ali povećanje bronhijalne opstrukcije može biti popraćeno razvojem rekurentne pneumonije, atelektaze režnja ili pluća, pa čak i hemoptizom.

Paraneoplastični sindromi su vrlo rijetki. Karcinoidni sindrom (vruće trepće, stupnjevana promjena boje kože, bronhospazam, proljev, bolovi u grčevima, defekti karcinoidnog srca, itd.) Javlja se u oko 2% slučajeva. Štoviše, pojava ovih simptoma može ukazivati ​​na pojavu udaljenih tumorskih metastaza (najčešće u jetri) ili prate punkcijsku biopsiju tumora ili indukcijsku anesteziju prije operacije.

Cushingov sindrom također se javlja u približno 2% slučajeva s karcinoidom pluća, au slučaju ektopičnog kriptogenog sindroma, naknadno otkrivanje bronhopulmonarnog karcinoida iznosi oko 1% [23].

Metoda izbora u liječenju karcinoidnih tumora pluća je kirurška. Za tipične karcinoidne tumore, izbor je anatomska resekcija u volumenu segmentektomije ili lobektomije uz očuvanje nezainteresiranog parenhima pluća [12]. Intervencije ovog volumena praćene su iznimno niskom frekvencijom lokalnog recidiva u kombinaciji s dobrim dugoročnim rezultatima. S centralnom lokalizacijom tumora u glavnom ili lobarnom bronhu moguće je izvršiti resekciju bronha (bronhoplastična lobektomija) s nastankom interbronhijalne anastomoze. U nekim slučajevima, posebno u slučaju tipičnog karcinoida u uvjetima centralne lokalizacije, moguće je izvršiti bronhotomiju s resekcijom baze tumora u zdravim tkivima. Ova taktika određena je niskom učestalošću lokalnog recidiva tumora, čak iu slučajevima kada napuštaju stanice duž linije resekcije. Prema AJ.M.Schreurs et al. [34] Kod 4 bolesnika s mikroskopskim rezidualnim tumorom duž linije resekcije uočen je dugoročni opstanak bez relapsa - 1, 11, 23 i 24 godine.

Na temelju iskustva torakoabdominalnog odjela Ruskog centra za istraživanje raka, može se primijetiti da je, s obzirom na onkološki radikalizam, operacija izbora lobektomija s mogućim izvođenjem bronhoplastike i formiranje interbronhijalne anastomoze. S obzirom da često tumor zaustavlja segmentni ili lobarni bronh sa atelektazom plućnog režnja u pleuralnoj šupljini, javlja se izražen proces ljepljenja. U ovoj situaciji, operacije se trebaju izvoditi na akutan način s prethodnom vaskularnom i limfatičkom izolacijom, tj. limfadenektomija je skladan element mobilizacije kompleksa, a ne zasebna faza operacije [1]. Stoga se kirurško liječenje bronhopulmonarnog karcinoida temelji na tri glavna principa:

- potpuno uklanjanje tumora unutar zdravog tkiva;

- maksimalno očuvanje neuključenog parenhima pluća;

- obavljanje ipsilateralne disekcije limfnih čvorova medijastinalnog čvora.

U slučaju atipičnog karcinoida pluća, mnogi autori ne smatraju da je prikladno provoditi konzervativne operacije. Međutim, ovo stajalište također ne može biti konačno, s obzirom na nisku učestalost lokalnog ponavljanja bolesti, u slučaju adekvatne intervencije, na temelju visoke učestalosti sistemskog napredovanja bolesti u obliku recidiva u medijastinalnim limfnim čvorovima i udaljenim metastazama (uglavnom s oštećenjem jetre) [45].

Bitan element radikalne intervencije u karcinoidnim plućima je ipsilateralna medijastinalna limfadenektomija. To je određeno učestalošću otkrivanja limfogenih metastaza, koje se čak i kod tipičnog karcinoida kreću od 10 do 15%, što se povećava u slučajevima atipičnog karcinoida na 30-50% [35, 36]. S obzirom na nisku osjetljivost tumora na kemoterapiju i radijacijsku terapiju, kao i njihovu kombinaciju, preduvjet za intervenciju je izvršiti radikalnu operaciju bez ostavljanja rezidualnog tumora. Povratak u regionalne limfne čvorove medijastinuma može se dijagnosticirati i godinama nakon početnog liječenja [31].

Prema RCRC RAMS-u [1], uočava se i prognostički značaj stanja intratorakalnih limfnih čvorova. U nedostatku metastaza, 5-godišnja stopa preživljavanja bolesnika bila je 54,5%, dok je kod lezija limfnih čvorova - samo 20%. Rezultati ukazuju na potrebu pridržavanja načela onkološkog radikalizma uz obvezno uklanjanje monoblok medijastinalnih vlakana s regionalnim limfnim čvorovima.

Gornji podaci sugeriraju da je najčešća intervencija za plućni karcinoid čelo ili bilobektomija. Pneumonektomija se izvodi zbog tehničkih značajki - sa središnjom lokalizacijom atipičnog karcinoida u kombinaciji s invazivnim rastom i s porazom bronhopulmonarnih ili medijastinalnih limfnih čvorova. Atipične resekcije pluća obično se izvode s perifernom lokalizacijom tipičnog malog karcinoida (do 2 cm) u području plašta parenhima pluća.

Endoskopske resekcije ili fotoablacije treba smatrati simptomatskim operacijama koje imaju za cilj samo zaustavljanje lokalnih manifestacija bolesti i ne zadovoljavanje zahtjeva radikalizma. To je određeno prisutnošću peribronhijalne komponente tumora (fenomen ledenjaka), i kao posljedica toga, iznimno visoka učestalost loko-regionalnog recidiva bolesti [15, 40]. Neki autori sugeriraju da se endoskopska resekcija endobronhijalne komponente provodi u prisutnosti središnjeg atelektaza u preoperativnom razdoblju kako bi se vratila ventilacija plućnih sekcija prije radikalnog liječenja [34]. Stoga se, kao neovisna metoda liječenja, endobronhijalne resekcije koriste s palijativnim i simptomatskim svrhama kod bolesnika s oštećenjem s kratkim očekivanim trajanjem života, ili u prisutnosti procesa sistemske diseminacije.

U prisutnosti klinički značajnih pojava karcinoidnih tumora, koji su u slučaju bronhopulmonalne lokalizacije izuzetno rijetki, provode korekciju lijekova s ​​dobrim simptomatskim učinkom. U slučaju proljeva, liječenje loperamidom, preparatima kodeina ili ekstraktima opijuma. U slučaju bronhospazma ili simptomatske bronhijalne astme, koriste se bronhodilatatori, poželjno inhalatori s p-adrenomimetikom.

S razvojem sveobuhvatne slike karcinoidnog sindroma (serotoninske krize) antagonisti se mogu koristiti s nekim učinkom - paraklorofenilalanin, ketanserin, ciproheptadin, ondansetron [17]. Međutim, najučinkovitiji lijek je analog somatostatina - oktreotida (sandostatina). Ovaj lijek s visokom učinkovitošću kontrolira simptome u obliku vrućih bljeskova, proljeva i napada astme, kao i karcinoidne tumore popraćene Cushingovim sindromom [17]. Oktreotid se može profilaktički koristiti u kirurškim intervencijama za karcinoidne tumore. U kombinaciji s interferonom-a, oktreotid se može koristiti za liječenje diseminiranih karcinoidnih tumora - opisana je stabilizacija i čak regresija tumorskih žarišta tijekom kombinirane terapije [41].

Prognoza bolesnika s tipičnim karcinoidom pluća je prilično povoljna, budući da stopa preživljavanja za 5 i 10 godina, prema mišljenju različitih autora, premašuje 90%, a uzrok smrti je, u pravilu, interkurentne bolesti (Tablica 3). Prisutnost limfogenih metastaza, kao iu drugim onkologijama, nepovoljan je prognostički faktor, ali još uvijek premašuje onu u atipičnom karcinoidu, uz odgovarajuću prevalenciju. Prema N. Martini i sur. [25], u promatranih bolesnika s tipičnim karcinoidima i metastazama na regionalne limfne čvorove, stope preživljavanja 5 i 10 godina bile su 92% odnosno 76%.

Bolesnike s atipičnim karcinoidom karakterizira veća učestalost limfogenih metastaza u vrijeme kirurškog liječenja, ako je to moguće, a preživljavanje je značajno niže nego kod tipičnog karcinoida. Prema studiji N. Martini i sur. [24], 5- i 10-godišnje preživljavanje u prisutnosti limfogenih metastaza je 60% odnosno 24%.

Dakle, pri provođenju multivarijatne analize, glavni čimbenici povoljne prognoze u bolesnika s karcinoidnim tumorima bronhopulmonalne lokalizacije je tipična priroda karcinoidnog tumora u kombinaciji s odsustvom limfogenih metastaza u vrijeme kirurškog liječenja. Istodobno je veličina tumora veća od 3 cm negativni prognostički čimbenik [14, 18, 19].

Drugi negativni prognostički čimbenici uključuju prisutnost povećane razine CEA u vrijeme liječenja [4].

Prisutnost drugih oblika neuroendokrinih tumora pluća - makrocelularni neuroendokrini karcinom [KKNR] i MKRL - sinonim je za lošu prognozu. Tako je, prema različitim istraživanjima, u skupini kirurškog liječenja CCNR-a zabilježena samo izolirana promatranja čak i dvogodišnjeg preživljavanja, što odgovara onoj u MCRL [12, 39]. Prema promatranju 29 bolesnika s KKNR-om na Institutu za patologiju Oružanih snaga, aktuarsko preživljavanje u dobi od 5 i 10 godina bilo je 33% odnosno 11%, a znakovi nepovoljne prognoze bolesti vrlo su očiti [9].

Tumski karcinoidni tumori najprije su izolirani iz skupine timoma tek 1992. godine. Rosai i E. Higa. [33]. Rijetka je lokalizacija karcinoidnih tumora, a najčešće - više od 90% slučajeva javlja se kod mladih muškaraca [43]. Kao iu slučaju karcinoidnih tumora pluća, oni imaju neuroendokrino podrijetlo iz proksimalnih dijelova primarnog crijeva, stoga praktički nisu praćeni razvojem karcinoidnog sindroma, koji je tako karakterističan za tumore iz srednjih dijelova primarnog crijeva.

U diferencijalnoj dijagnozi karcinoida timusa iz pravih timova obvezno je bojanje za neuronski specifičnu enolazu (NSE). Također je potrebno izvesti elektronsku mikroskopiju, koja omogućuje identificiranje izrazito specifične neurosekretne granularnosti. Štoviše, prema N.T. Raykhlina i sur. [2], elektronska mikroskopija ponekad je više informativna i ima veću prognostičku vrijednost od standardne svjetlosne mikroskopije, što omogućuje otkrivanje ultrastrukturnih značajki tumora.

Tumski karcinoidni tumori najčešće se otkrivaju tijekom profilaktičkih pregleda. U slučaju simptomatskog tijeka, kliničar se najčešće susreće s nespecifičnim manifestacijama: bolovi u prsima, otežano disanje i bol u ramenom pojasu.Nespecifični simptomi upale često se pridružuju: slabost, groznica, noćno znojenje i obilno znojenje. Ponekad pacijenti imaju specifične endokrinološke simptome, prvenstveno Cushingov sindrom.

Uzimajući u obzir tijek karcinoidnih tumora timusa, na temelju najopćenitijeg iskustva velike klinike Mayo W. R. Wick i sur. [44] identificirali su tri vrste toka:

1) tijek bolesti s povećanom razinom ACTH i razvojem Cushingovog sindroma;

2) tijek bolesti s manifestacijama višestruke endokrine neoplazije tipa I (MEN-I - Vermereov sindrom), u kombinaciji s hiperparatiroidizmom i tumorom pankreasa;

3) asimptomatski tijek.

U vrijeme postavljanja dijagnoze, svi tumori su karakterizirani izraženom lokalnom prevalencijom i prisutnošću limfogenih metastaza u 73% slučajeva. S obzirom na dugoročne rezultate liječenja, prvu skupinu bolesnika s Cushingovim sindromom karakterizira najgora prognoza bolesti [12]. Slični podaci objavljeni su na temelju 38-godišnjeg razdoblja praćenja u bolnici Henry Ford (Detroit) [13]. Također, karcinoidni tumor timusa može se pojaviti u strukturi sindroma višestruke endokrine neoplazije tipa II (MEN-II) ili se može kombinirati s dijabetesom bez šećera.

Prognoza preživljavanja za bolesnike s karcinoidom pluća