Superselektivna embolizacija krvnih žila koje zahvaćaju tumor prije resekcije bubrega

Alyaev Yu.G., Sorokin N.I., Kondrashin S.A., Shpot E.V., Syrota E.S.

Istraživački institut uronefrologije i ljudskog reproduktivnog zdravlja Prvog moskovskog državnog medicinskog sveučilišta. IM Sechenov, Moskva

Uvod. Učestalost raka bubrega stalno se povećavala posljednjih godina. Najbrže se povećava zbog lokaliziranih tumora, koji se trenutno nalaze u 60-70% bolesnika s primarno dijagnosticiranim rakom bubrega [1-5, 11]. S druge strane, češća identifikacija lokaliziranih formacija male veličine u stadijima T1 i T2 dovela je do toga da je danas resekcija bubrega, umjesto nefrektomije, sve češća, pa čak i preporučena metoda za liječenje neoplazmi bubrega [6-11].

Ova okolnost je, prema mišljenju mnogih autora, posljedica poboljšanja suvremenih metoda dijagnostike zračenja: ultrazvučnih istraživanja (ultrazvuk), magnetske rezonancije (MRI) i multispiralne kompjutorske tomografije (MSCT) s mogućnošću trodimenzionalnog modeliranja patološkog procesa. 12-15].

Prema gore navedenim podacima, danas je otvorena resekcija bubrega standard za organoloski tretman tumora bubrega manjih od 4 cm, ali se laparoskopska resekcija sve više smatra potencijalnom alternativom [11]. Dakle, nakon rada McDougalla i sur. i Winfield i sur. Laparoskopska resekcija pokazala se 1993. godine legitimnom intervencijom u kirurškom liječenju malih bubrežnih formacija [16, 17].

Multicentrična studija o prosječnoj razini gubitka krvi s otvorenom (RR) i laparoskopskom resekcijom (DM) bubrega koju je provela Kavoussi L.R. et. dr. [18], 2007 (N = 1799) pokazali su usporedive rezultate (prosječni gubitak krvi u OR bio je 376 (10-3300) ml) i s DMR 300 (25-6000) ml). Unatoč tome, s otvorenom i laparoskopskom resekcijom bubrega, glavni problem ostaje postizanje odgovarajuće hemostaze. Primjerice, tijekom laparoskopije krvarenje se ne može zaustaviti izravnom kompresijom parenhima, što sprječava postizanje hemostaze u području resekcije. U tom smislu, potraga za najučinkovitijom i sigurnijom metodom intraoperativne (privremene ili konačne) hemostaze tijekom resekcije bubrega ostaje trenutno relevantna [19-21].

Materijali i metode. U klinici za urologiju Prvog MGMU njih. IM Tijekom resekcije bubrega (otvorene i laparoskopske), privremena intraoperativna hemostaza se izvodi: istovremenim stezanjem arterije i vene (tzv. "En bloc" stezanje), stezanjem samo arterije ("selektivno slective" stezanje segmenta). posudu koja hrani tumor ili segment bubrega s tumorom), primjenom vaskularne stezaljke "po potrebi" (na zahtjev), i također bez stezanja protoka krvi ("bez stezanja" (bez stezanja)). Konačna intraoperativna hemostaza se izvodi: izrezivanjem ili povezivanjem segmentne renalne arterije, superselektivnom embolizacijom segmentne posude koja hrani tumor. Osim mehaničkih metoda za prevenciju i zaustavljanje krvarenja u laparoskopskoj i otvorenoj resekciji bubrega, u kombinaciji s fibrinogenom, trombinom, itd. Sustavima za brtvljenje, šavovima rana i uporabom hemostatskih materijala koristi se više fizičkih metoda. Izbor metode hemostaze ovisi o prirodi dotoka krvi u tumor (osobitosti angioarhitekture bubrega), njenoj lokalizaciji i iskustvu kirurga.

Važne informacije u izboru metode privremene hemostaze tijekom resekcije bubrega dobivene su tijekom analize predoperativnog trodimenzionalnog modeliranja patološkog procesa, izvedenog na temelju podataka iz multispiralne kompjutorske tomografije [13, 14, 22].

Prema našem mišljenju, jedan od alternativnih načina konačne hemostaze kod izvođenja resekcije bubrega (osobito laparoskopske) je preliminarna superselektivna embolizacija krvnih žila koje hrane tumor, čime se smanjuje intraoperativni gubitak krvi i skraćuje vrijeme operacije.

Ovisno o volumenu smanjenog protoka krvi i promjeru arterije koja opskrbljuje tumor, korištene su polimerizirajuće i sklerozirajuće otopine, spirale i sintetske tvari (slika 1).

Sl. 1. Materijali koji se koriste za super selektivnu embolizaciju

Rezultati. U klinici za urologiju Prvog MGMU njih. IM Za razdoblje od 2011. do 2013. provedena je resekcija bubrega za tumor za 214 bolesnika. Od toga je 56,5% slučajeva bilo otvoreno, a 43,5% slučajeva laparoskopska resekcija. Intraoperativna hemostaza je provedena: stezanjem glavnog debla bubrežne arterije u 67,2% slučajeva, selektivnim stezanjem segmentne arterije koja hrani tumor u 10,7% slučajeva, klipingom ili ligiranjem segmentalne arterije koja hrani tumor u 2,3% slučajeva. opažanja, bez unakrsnog stezanja protoka krvi (nulta ishemija), u 3,7% opažanja i u 4 (1,8%) opažanja provedena je resekcija bubrega uz prethodnu superselektivnu embolizaciju. Od njih, u 3 slučaja prije otvorene resekcije bubrega i 1 prije laparoskopske. Sve su koristi za tumore bubrega kliničkog stadija T1.

Glavna indikacija za superselektivnu embolizaciju prije resekcije bubrega bila je prisutnost formacija polova i posude koja odvojeno hrani tumor.

Prosječna starost bolesnika bila je 51 godina (raspon 30-61), prosječna veličina tumora bila je 3,4 cm (raspon 3,0-5,5 cm). Vrijeme ishemije (min) s OR bilo je 20.1 (4.0-52), prosječni gubitak krvi (ml) 348 (260-2100); Vrijeme ishemije (min) s DM bilo je 15,7 (4,0-34,0), prosječna razina gubitka krvi (ml) bila je 260 (50 000).

Kako bi se objektivizirale indikacije za resekciju bubrega kod svih bolesnika, proveli smo određivanje nefrometrije prema opće prihvaćenoj metodi R.E.N.A.L. rezultat. Nefrometrijska skala R.E.N.A.L. je u rasponu od 6 do 8 bodova, što odgovara prosječnoj razini složenosti nadolazeće resekcije bubrega. Također je prije operacije provedena dinamička nefroscintigrafija i mjerenje razine dušične šljake (kreatinin i urea dušik) u krvnom serumu kako bi se procijenila bubrežna funkcija. Srednja vrijednost medijana promatranja bila je 18 mjeseci (od 6 do 34 mjeseca).

Prikazujemo vlastitu kliničku opservaciju otvorene resekcije bubrega s preliminarnom superselektivnom embolizacijom.

Pacijent N., star 57 godina, primljen je u kliniku planski, žaleći se na tupu bol u lumbalnom području na desnoj i totalno bezbolnu makrogeneraciju nakon fizičkog napora. Godine 2008. prvi put je zabilježio totalnu bezbolnu bruto hematuriju s ugrušcima crvaca, a kasnije, u anketi na mjestu stanovanja, dijagnosticiran je kamen lijevog bubrega. Iste godine provedena je lijeva-strana pijelolitotomija na mjestu prebivališta, postoperativnom razdoblju bez obilježja. Nakon nekog vremena, počeo sam primijetiti tupu bol u lumbalnoj regiji na desnoj strani, bruto hematurija je postojala. Tijekom pregleda u srpnju 2010. u našoj klinici dijagnosticiran je tumor lijevog bubrega i kamen u obliku koralja desnog bubrega. MSCT: u zdjelici desnog bubrega - zubni kamen do 2,3 cm, u gornjem polu lijevog bubrega - formacija koja akumulira kontrastno sredstvo, do 5,5 cm (sl. 2) s invazijom renalnog sinusa za 0,7 Pomoćna arterija odlazi na donji pol lijevog bubrega (6,5 cm ispod glavnog), promjera 0,2 cm.

S obzirom na apsolutne indikacije za resekciju bubrega, veličinu i lokaciju tumora, kao i veliki broj nefrometrijskog indikatora (> 7), koji ne isključuje mogućnost nefrektomije, u prvom koraku izvršena je perkutana nefrolitotripsija, desna litotektrakcija. Postoperativni period je bio neujednačen, na 5. dan uklonjena je nefrostomska drenaža.

Druga faza je smanjenje rizika od intraoperativnog krvarenja tijekom resekcije bubrega, a uzimajući u obzir i dodatnu segmentnu arteriju koja hrani tumor, provodi se selektivna lijeva arteriografija, izvodi se superselektivna embolizacija pomoćnog stabla lijeve bubrežne arterije (slika 3). S obzirom na promjer posude koja se može embolirati, Gianturko helix je korišten kao embolizer. U kontrolnoj arteriografiji otkrivena je potpuna okluzija opskrbne arterije, ne postoji kolateralni protok krvi u tumor. Razdoblje postembolizacije bilo je beznačajno.

Sl. Multispiralna kompjutorizirana tomografija.
I u gornjem dijelu lijevog bubrega određuje se formacijom, veličine 5,5 cm, heterogena struktura, akumulirajući kontrastno sredstvo. B. 6,5 cm ispod glavne bubrežne arterije, pomoćna arterija odlazi u donji pol lijevog bubrega.

Sl. 3. Selektivna renalna arteriografija lijevo. Superselektivna embolizacija segmentnih arterija hranjenja tumora Gianturkovim mikrospiralom

6 dana nakon embolizacije izvršena je otvorena resekcija lijevog bubrega, para-aortna limfadenektomija (slika 4). Operacija se odvijala bez značajnih tehničkih poteškoća, glavni se protok krvi nije preklapao. Resekcija je provedena prema demodulacijskoj liniji bez oštećenja velikih krvnih žila, intraoperativni gubitak krvi bio je 200 ml.

Sl. 4. Faze resekcije lijevog bubrega i šivanje resekcijske zone

Postoperativno razdoblje je bilo beznačajno. Prema rezultatima morfološke studije otkriven je umjereno diferencirani karcinom bubrežnih stanica. Tumorske kapsule su dobro definirane, a kao rezultat embolizacije određena su višestruka područja nekroze tumora (slika 5).

Sl. 5. Microdrug. Na periferiji središta nekroze vidljiva je crta razgraničenja. Obojeni hematoksilinom i eozinom × 100.

U kontrolnim testovima krvi razina dušičnih šljake je u granicama normalnih vrijednosti (kreatinin - 0,93 mg / dl, dušik iz uree - 4,8 mmol / l). Kod kontrolne dinamičke nefroscintigrafije nakon 3 mjeseca očuvana je akumulacijsko-izlučna funkcija lijevog bubrega, nisu uočene naglašene urodinamske smetnje; scintiografska slika desnog bubrega karakterizira umjereno usporavanje prijenosa sekretorno-izlučujućeg radiofarmaceutika.

U prethodnom primjeru, metoda liječenja je bila da se odabere otvorena resekcija bubrega, uzimajući u obzir veličinu i lokaciju tumora, njegovu blizinu nosnom dijelu bubrega, kao i "inferiornost" kontralateralnog bubrega i visoku vjerojatnost nefrektomije na temelju rezultata nefrometrije.

Razmotrite drugo kliničko promatranje: laparoskopsku resekciju lijevog bubrega s preliminarnom superselektivnom embolizacijom.

Patsenka P., 40 godina. Dijagnoza: tumor lijevog bubrega T1aN0M0.

Prema MSCT-u, provedeno je 3D modeliranje patološkog procesa. Tumor širine 5,2 × 4,7 cm smješten u donjem dijelu bubrega nalazi se 2/3 ekstrarenalno. Od aorte do donjeg segmenta bubrega, pomoćna renalna arterija prolazi ispod uretera. Otkrivena je odvojena segmentna arterija koja dovodi do tumora (Slika 6, 7). Planira se laparoskopska resekcija lijevog bubrega.

Uzimajući u obzir prisutnost posude koja odvojeno hrani tumor i egzofitni položaj tumora, pretežno je u prvom stupnju uključena superselektivna embolizacija segmentne arterije kako bi se smanjio intraoperativni gubitak krvi i eliminirala toplinska ishemija bubrežnog parenhima. U uvjetima rentgenskog operativnog uvodnika u segmentnu arteriju, izvršeno je kontrastiranje. Posude koje dovode krv do tumora su vizualizirane. Za embolizaciju se koristi 96% etil alkohol u volumenu od 5 ml. U kontrolnoj aortografiji, opisana dodatna arterija je kontrastirana, protok kontrastnog sredstva u područje tumora nije određen (Slika 8).

Sl. 6. Multispiralna kompjutorizirana tomografija.
U donjem segmentu lijevog bubrega određuje se formacija, veličine 5,2 × 4,7 cm, heterogene strukture koja akumulira kontrastno sredstvo. B. Pomoćna arterija odlazi iz glavnog debla bubrežne arterije u donji pol lijevog bubrega.

Sl. 7. Računalna simulacija: način transparentnosti. Pogled straga.
I tumor donjeg segmenta lijevog bubrega veličine je 5,2 × 4,7 cm, a obrazovanje je pretežno ekstrarenalno. B dodatna arterija bubrega na lijevoj strani prolazi ispod uretera. U segmentnoj arteriji koja hrani tumor.

Sl. 8. Selektivna renalna arteriografija lijevo. Superselektivna embolizacija segmentnih arterija koja hrani tumor s 96% etilnog alkohola

Četiri sata nakon superselektivne embolizacije izvršena je laparoskopska resekcija lijevog bubrega. Dijagnostička laparoskopija trbušne šupljine privukla je pozornost staklastog edema retroperitonealnog prostora s lijeve strane, kao rezultat embolizacije. Standardno su izolirani bubreg i glavni elementi bubrežne noge i tumor.

Resekcija je provedena bez preklapanja glavnog krvnog protoka, dok se aktivno krvarenje nije uočilo. Linija razgraničenja jasno je definirana, uz koju je izvršena resekcija (sl. 9). Nakon što je tumor odsječen, područje resekcije je pažljivo ispitano na pozitivnu kiruršku granicu. Za povjerenje u ablastičnost, područje resekcije tretirano je monopolarnim koagulatorom (Sl. 10).

Sl. 9. Stupanj resekcije lijevog bubrega

Sl. 10. Površina resekcije lijevog bubrega

U svrhu konačne hemostaze, rana bubrega se zašiva neprekidnim dvorednim šavom s Vicryl koncem, niti se fiksiraju Absolock kvačicama s Surgicel valjkom, a dodatno se resekcijsko područje prekriva Tachocomb filmom. Tumor je uklonjen iz trbušne šupljine u spremniku i poslan na histološko ispitivanje. Trbušna šupljina se prazni. Volumen gubitka krvi bio je 50 ml.

Histološki zaključak: na rubu resekcije rasta tumora nije otkriven. Tumor se sastoji od zaobljenih i poligonalnih velikih stanica s gustom zrnatom eozinofilnom citoplazmom i predstavlja onococytoma (Slika 11).

Sl. 11. Mikrodrug: tumor, stromalni edem × 200

Tri mjeseca nakon kirurške intervencije provedena je kontrolna MSCT i 3D modeliranje. Lijevi bubreg je 5.2x4.7x12.5 cm, akumulacija i oslobađanje parenhima kontrastnog sredstva je normalno. Kao rezultat resekcije, volumen bubrežnog parenhima smanjio se za 9%. U krvnim testovima razina dušičnih šljake je u granicama normalnih vrijednosti (kreatinin - 1,02 mg / dl, urea dušik - 6,5 mmol / l).

Na temelju računalne simulacije izračunat je volumen bubrega, koji je iznosio 86,1 ml. Prilikom virtualnog uklanjanja tumora uzimajući u obzir odstupanje od ruba resekcije do 5 mm, volumen funkcionalnog parenhima bubrega može se smanjiti za 4,2 ml. (Sl. 12). Prilikom računalnog modeliranja 3 mjeseca nakon resekcije preliminarnom embolizacijom, volumen funkcionalnog parenhima bubrega smanjio se za 7,8 ml (9%) od početnog (Slika 13).

Sl. 12. Virtualni model volumena bubrežnog parenhima prije operacije kao posljedica virtualne resekcije uz poštivanje pravila ablastika (5 mm uvlačenje od ruba tumora).

Sl. 13. Virtualni model 3 mjeseca nakon resekcije

Nisu zapažene komplikacije karakteristične za period postembolizacije (bol, groznica, arterijska hipertenzija), kao i gubitak funkcije organa u laboratorijskim i radioizotopnim studijama (nakon 3, 6 i 12 mjeseci).

Rasprava. Superselektivna embolizacija bubrežnih arterija, koja je minimalno invazivna metoda u liječenju renalne angiomiolije [23], također se koristi za ublažavanje postoperativnog krvarenja uzrokovanog oštećenjem krvnih žila tijekom perkutanih operacija i resekcije bubrega [24], predložili su Ching-Chia Li i i sur. [25] 2003. godine, a zatim s velikim brojem beneficija Michelea Galluccija i sur. [26] 2004. godine, kao nova metoda koja može poboljšati sigurnost laparoskopske intervencije. Prema autoru, predložena metoda ne zahtijeva stvaranje lokalne ishemije ili klipinga, jer je krvarenje u vrijeme resekcije minimalno zbog superselektivne embolizacije krvnih žila koje hrane tumor. Štoviše, prema autorima, embolizacija omogućuje vizualizaciju jasne granice između zdravog i nekrotičnog parenhima bubrega, što je idealna linija resekcije. U biti, intraoperativni ultrazvuk i druge tehnike koje pomažu odrediti granice tumora nisu potrebne [25-28].

Osim toga, u posljednjih nekoliko godina, mnoge studije su pokazale da superselektivna embolizacija omogućuje laparoskopsku resekciju bez stezanja glavnog debla bubrežne arterije (takozvana "nula ishemija laparoskopska djelomična nefrektomija") i izbjegavanje prekoračenja praga termičke ishemije. Onkološki rezultati priručnika usporedivi su s onima u otvorenoj kirurgiji, a funkcionalni rezultati su ohrabrujući zbog optimalnog očuvanja bubrežne funkcije [29,30].

Zaključak. Unatoč činjenici da rezultati postoperativnog promatranja ostaju preliminarni (zbog kratkog vremenskog okvira), te je potrebna usporedna studija kako bi se potvrdili dobiveni podaci, imamo razloga vjerovati da superselektivna embolizacija arterija hrani tumor prije izvođenja resekcije bubrega s prosječnom nefrometrijskom ocjenom, eliminira intraoperativno stezanje protoka krvi. Prvo, sprječava toplinu ishemije normalnog parenhima bubrega, što može kasnije negativno utjecati na njegovu funkciju; drugo, omogućuje izvođenje resekcije u slučaju složene vaskularne anatomije, kada je mobilizacija bubrežne arterije, a još više segmentne žile, tehnički teško ili nemoguća, au trećem Zero ishemija dovodi do smanjenja intraoperativnog gubitka krvi, što ne samo da pozitivno utječe na gubitak intraoperativne krvi. na opći tijek postoperativnog razdoblja, ali i promovira širenje indikacija za uporabu superselektivne embolizacije tijekom laparoskopskih operacija. Među nedostacima metode valja istaknuti pogoršanje vidne diferencijacije između tumora i zdravog tkiva tijekom resekcije duž linije razgraničenja.

književnost

1. Chow W.H., Devesa S.S., Warren J.L., Freumeni J.F.Jr. Povećanje učestalosti karcinoma bubrežnih stanica u Sjedinjenim Državama. JAMA 1999; 281: 1628-31.

2. Nguyen M.M., Ill I.S., Ellison L.M. Karcinom bubrega u SAD-u: trendovi iz programa za nadzor, epidemiologiju i krajnje rezultate. JUrol 2006; 176: 2397-400; rasprava 2400.

3. A.H. Wille, M. Tullmann i J. Roigaset al., Laparoskopska djelomična nefrektomija u karcinomu bubrežnih stanica - EurUrol46 (2006), str. 337-343.

4. G.P. Haber i I.S. Gill, Laparoskopska djelomična nefrektomija: suvremena tehnika i ishodi, EurUrol49 (2006), str. 660-665.

5. Yu.G. Alyaev, E. V. Shpot. Rak bubrega. Prošlost, sadašnjost i budućnost. Farmateka. 2010. br. 18-19. P. 14-19.

6. Raz O, Mendlović S, Shilo Y i sur. Pozitivni kirurški rubovi s karcinomom bubrežnih stanica imaju ograničen utjecaj na dugoročne onkološke ishode operacije čuvanja nefrona. Urologija 2009. 4. studenoga. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1989617

7. Marszalek M, Meixl H, Polainar M et al. Laparoskopska i otvorena djelomična nefrektomija: uspoređena usporedba 200 bolesnika. EurUrol 2009 May; 55 (5): 1171–8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19232819

8. Peycelon M, Hupertan V, Comperat E i sur. Dugoročni ishodi nakon operacije čuvanja nefrona za karcinom bubrežnih stanica veće od 4 cm. J Urol 2009 Jan; 181 (1): 35-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19012929

9. Gill IS, Kavoussi LR, Lane BR et al. Usporedba 1800 laparoskopskih i otvorenih parcijalnih nefrektomija za pojedinačne tumore bubrega. J Urol 2007 Jul; 178 (1): 41-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17574056

10. Delakas D, Karyotis I, Daskalopoulos G et al. Operacija štednje nefrona za lokalizirani karcinom bubrežnih stanica s normalnim kontralateralnim bubrezima: iskustvo u europskom tricentru. Urology 2002 Dec; 60 (6): 998-1002. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12475657 UROLOŠKI REPORTER D UROLOGIJA HERALD 2016, №2 UROVEST.RU 26

11. Smjernice EUA, 2013, http: //www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines.

12. Chow W.H., Devesa S.S., Warren J.L., Freumeni J.F.Jr. Povećanje učestalosti karcinoma bubrežnih stanica u Sjedinjenim Državama. JAMA 1999; 281: 1628-31.

13. Glybochko, P.V., Alyaev, Yu.G., Ternovoi, S.K., Dzeranov, N.K., Khokhlachev, S.B., Akhlediani, N.D., Petrovsky, N.V., Fiev, D.N. Trodimenzionalno modeliranje tumorskog procesa u bubregu s naknadnim planiranjem kirurške intervencije na njemu. Bilten sibirske medicine. Znanstveni i praktični časopis. Prilog 5.2012. S.38-40.

14. Glybochko, P.V., Alyaev, Yu.G., Dzeranov, N.K., Khozlachev, S.B., Fiev, D.N., Petrovsky, N.V. Virtualno planiranje operacija koje štede organe za tumor bubrega. Medicinski bilten Baškortostana. Svezak 8, broj 2, 2013. str. 256-260.

15. Lasser MS, Doscher M, Keehn A, Chernyak V, Garfein E, Ghavamian R. Virtualno preživljavanje planiranja, posebna pomoć za robotski potpomognuto laparoskopsko djelomično nefrektomiju.J Endourol. 2012 Oct; 26 (10): 1372-9.

16. E.M. McDougall, R.V. Clayman i P.S. Chandhoke, Laparoskopska djelomična nefrektomija u modelu svinje, J Urol149 (1993), str. 1633-1636.

17. H.N. Winfield, J.F. Donovan i A.S. Godet, Laparoskopska djelomična nefrektomija: prikaz slučaja benigne bolesti, J Endourol7 (1993), str. 521-526.

18. Kavoussi LR, Lane BR, Blute ML, Babineau D, Colombo JR Jr, Frank I, Permpongkosol S, težina CJ, Kaouk JH, Kattan MW, Novick AC, Usporedba 1.800 laparoskopskih i otvorenih parcijalnih nefrektomija za pojedinačne tumore bubrega, Gill IS,. (Glickman Urološki institut, Odjel za kvantitativne zdravstvene znanosti, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio 44195, USA). J Urol. 2007 Jul; 178 (1): 41-6. Epub 11. svibnja

19. vanDijk JH, Pes PL. Hemostaza u laparoskopskoj djelomičnoj nefrektomiji: trenutni status. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2007; 16 (1): 31-44.

20. Hassouna HA, Manikandan R. Hemostaza u laparoskopskoj operaciji bubrega. Indijanac J Urol. 2012 Jan; 28 (1): 3-8. doi: 10.4103 / 0970-1591.94939.

21. Viprakasit DP, Derweesh I, Wong C, Su LM, Stroup SP, Bazzi W, Strom KH, Herrell SD. Selektivno spajanje parenhima bubrega u robotiziranoj laparoskopskoj djelomičnoj nefrektomiji: iskustvo više institucija. J Endourol. 2011 Sep; 25 (9): 1487-91. Doi: 10.1089 / kraj 2010.0667.

22. Glybochko P.V., Alyaev Yu.G., Ternovoy N.K., Dzeranov N.K., Akhlediani N.D., Fiev D.N., Khokhlachev S.B., Petrovsky N.V. Matyukhov I.P., Pesegov S.V. Računalna simulacija je inovativna tehnika za dijagnosticiranje i planiranje liječenja bolesnika s kirurškim bubrežnim bolestima. Ural Medical Journal br. 9 (101) rujan 2012. str. 84.

23. N. Kothary, M.C. Soulen i T.W. Clark i sur., Renal angiomyolipoma: dugoročni rezultati nakon arterijske embolizacije, J VascInterventRadiol16 (2005), str. 45-50.

24. A. Chatziioannou, E. Brountzos i E. Primetiset al., Učinci superselektivne embolizacije za ozljede i funkcije bubrežnih vaskularnih sustava, Eur J VascEndovascSurg28 (2004), str. 201-206.

25. Li CC, Chou YH, Wu WJ, Shih MC, Juan YS, Shen JT, Liu CC, Huang SP, Huang CH. Laparoskopska djelomična nefrektomija: učinak preoperativne embolizacije tumora. Kaohsiung J Med Sci. 2007 Dec; 23 (12): 624-30. doi: 10.1016 / S1607-551X (08) 70061-5.

26. Gallucci M, Guaglianone S, Carpanese L, Papalia R, Simone G, Forestiere E, Leonardo C. Superselektivna embolizacija kao prvi korak laparoskopske parcijalne nefrektomije. Urologija. 2007 Apr; 69 (4): 642-5; rasprava 645-6.

27. Munro NP, Woodhams S, Nawrocki JD, Fletcher MS, Thomas PJ. Uloga transarterijske embolizacije u liječenju karcinoma bubrežnih stanica. Bju int. 2003 Aug; 92 (3): 240-4.

28. Allaf ME, Bhayani SB, Rogers C, Varkarakis I, Link RE, Inagaki T, Jarrett TW, Kavoussi LR. Laparoskopska djelomična nefrektomija: procjena dugoročnog onkološkog ishoda. J Urol. 2004 Sep; 172 (3): 871-3.

29. Ukimura O, Nakamoto M, Gill IS. Trodimenzionalna rekonstrukcija renovaskularne anatomije za olakšavanje djelomične nefrektomije bez ishemije. Eur Urol. 2012 Jan; 61 (1): 211-7. doi: 10.1016 / j.eururo.2011.07.068. Epub 2011 15. rujna.

30. Cadeddu ja. Zero ishemija laparoskopska djelomična nefrektomija nakon dugotrajnih rezultata jednocentričnog iskustva. J Urol. 2012 Apr; 187 (4): 1226. doi: 10.1016 / j.juro.2011.12.031. Epub 2012 14.

Članak je objavljen u časopisu "Journal of Urology" №2 2016, str

Gradska klinička bolnica nazvana DD Pletnev

Državni proračunski zavod Moskva Odjel za zdravstvo

Embolizacija bubrežne arterije

Minimalno invazivna kirurška intervencija, koja se temelji na uvođenju u posudu kroz kateter posebnog embolizirajućeg materijala, privremeno ili trajno zaustavlja lumen posude.

Metoda koja se koristi za zatvaranje vaskularne aneurizme, arteriovenske fistule patološko preklapanja, funkcionalnog gašenje bubrega u kroničnom zatajenju bubrega povezanog s hipertenzijom i albuminurija, prije presađivanja bubrega, splenektomijom funkcionalan hematoloških bolesti i hypersplenism te rezultirajućih umjetnih arterija, s ciljem ishemije neoplazme.

Operacija se izvodi pomoću katetera pod kontrolom fluoroskopa.

Metoda vam također omogućuje da zaustavite krvarenje, funkcionalno isključite ili smanjite patološku funkciju organa, kao i da usporite rast tumora i povećate imunološku aktivnost tijela.

105077, Moskva,
Str. 11. Parkovaya 32

Superselektivna embolizacija grana bubrežnih arterija - spasenje organa

YG Alyaev, N.A. Grigoriev, S.A. Kondrashin, N.I. Sorokin
Istraživački institut uronefrologije i reproduktivnog zdravlja čovjeka na prvom MGMU nazvan po njemu IM Sečenova
(Dir. - dopisni član Ruske akademije medicinskih znanosti, prof. Yu.G. Alyaev)

uvod

Kliničari se često moraju nositi s hemoragijskim komplikacijama koje se javljaju nakon otvorenih organa za očuvanje organa i endoskopskih bubrežnih pomagala. Oštećenje parenhimnih žila (arterijske i venske) dovodi do stvaranja arterio-venskih fistula (fistula), čija je manifestacija hematurija duge i često obilne, životno ugrožavajuće prirode pacijenta.

U onim kliničkim situacijama u kojima je konzervativna terapija neučinkovita, potrebno je kirurško liječenje u količini resekcije bubrega ili čak nefrektomije. Postojeće rendgenske endovaskularne dijagnostičke metode pomoću selektivne i superselektivne angiografije mogu identificirati izvor krvarenja i odmah smanjiti patološki protok krvi uz maksimalni učinak očuvanja organa.

Posljednja tri desetljeća obilježena su stalnim povećanjem pozornosti kliničara na ovu metodu, zahvaljujući poboljšanju angiografske opreme i instrumenata, stvaranju novih embolizirajućih materijala i niskotoksičnih radioaktivnih lijekova, značajno smanjujući rizik od ranih postembolizacijskih komplikacija. Istodobno, većina domaćih i stranih istraživača analizira rezultate endovaskularne okluzije renalne arterije, uglavnom kod pacijenata s onkourološkim profilom (priprema za nefrektomiju ili palijativno liječenje), a samo je nekoliko izvješća o djelotvornoj primjeni ove metode za jatrogene ozljede bubrežnih žila.

Imamo iskustva u izvođenju superselektivne embolizacije (SSE) u 10 bolesnika nakon perkutane koristi za urolitijazu i 8 nakon resekcije bubrega zbog raka.

Materijali i metode

Svih 18 operativnih koristi završeno je u razdoblju od 2005. do 2010. godine. Perkutane operacije u 7 slučajeva provedene su na koraljnim (K3-K4) i višestrukim bubrežnim kamencima, au 3 slučaja s jednim velikim zdjelicama (veličine 2,0 do 2,8 cm). Veličina tumora bubrega kretala se od 2,5 do 4,0 cm, a krvarenje nakon perkutanih operacija zabilježeno je u razdoblju od 2 do 13 dana, nakon resekcije bubrega od 7 do 14 dana. U svim slučajevima, uzrok krvarenja je oštećenje segmentnih arterija i vena uz nastanak arterio-venskih fistula.

U 16 slučajeva korišteni su metalni mikrospirali ("Trufill" i "Gianturco") kao embolizirajući materijal, au 2 slučaja (nakon perkutanih pomagala) korišten je "Gelitaspon", biorazgradivi materijal koji se najčešće koristi za gastrointestinalno krvarenje.

rezultati

U svim slučajevima, SSE je dopustio izbjegavanje otvorene operacije. U 17 bolesnika postignuta je učinkovita hemostaza nakon jedne embolizacije. U 1 promatranju (nakon resekcije bubrega za rak), zbog obnovljenih epizoda hematurije, bili su potrebni rekurentni ESR i dodatna endoskopska pomagala (eliminacija tamponade mjehura i stentiranje gornjeg urinarnog trakta na strani operacije).

U ranom postembolizacijskom razdoblju (1-8 dana) samo je 18,1% pacijenata imalo prolaznu hipertenziju, kratkotrajnu bol i nisku temperaturu. Intenzitet karakteristične trijade kliničkih manifestacija postembolizacijskog razdoblja ovisio je o volumenu smanjenog protoka krvi i početnom funkcionalnom stanju organa.

U opažanjima pomoću mikrospirala kao embolizirajućeg materijala u slučaju kontrolne ehokardiografije nakon mjesec dana, protok krvi u "emboliziranim" područjima bubrega nije određen. U opažanjima koja su koristila Gelitaspon, u danima 7-9, cirkulacija krvi u "emboliziranim" segmentima bubrega je u potpunosti obnovljena.

zaključak

Dakle, u slučaju pojave iatrogenog renalnog krvarenja u postoperativnom razdoblju, povezanog s formiranjem arterio-venskih fistula, hitna angiografija omogućuje vam da odredite izvor krvarenja, a SSE oštećenim plovilima uspješno se bori protiv ove strašne komplikacije, postižući maksimalni učinak očuvanja organa.

Embolizacija bubrežne arterije kod raka bubrega

U strukturi incidencije raka, karcinom bubrežnih stanica (RCC) zauzima 2% (10. mjesto).

U onkourološkom profilu, rak bubrega u Rusiji stalno zauzima 2. mjesto, iza raka prostate. Prosječna dob pacijenata s dijagnozom RCC-a prvi put je 50-70 godina. CRP se češće dijagnosticira kod muškaraca. Smrtnost od RCC-a u svijetu povećala se na 102 tisuće ljudi godišnje.

RCC u 25–40% opažanja je slučajni nalaz tijekom naknadnog pregleda. Kada se otkrije primarni RCC, dijagnosticira se 25-30% metastaza u udaljene organe. Danas je glavni tretman za rak bubrega nefrektomija i / ili resekcija bubrega. Petogodišnje preživljavanje s lokaliziranim oblicima RCC-a - 50–90%; u prisutnosti udaljenih metastaza - 0-13%.

CRP je često praćen komplikacijama kao što su krvarenje, nastanak tumorskog tromba, do njegovog odvajanja i plućne embolije, velika količina intraoperativnog gubitka krvi i tehničke poteškoće u mobiliziranju bubrega.

U Gradskoj kliničkoj bolnici br. 31, nedavno, kada je tumor bubrega velik, koristi se embolizacija bubrežne arterije kao preoperativna priprema, što dovodi do smanjenja veličine tumora, olakšava izlučivanje tumora, povećava radikalnu prirodu intervencije i njenu ablastičnost te smanjuje gubitak krvi tijekom operacije.

Kliničko promatranje

Patient S., 1966 p.

U hitnoj je prijavi u Gradsku kliničku bolnicu br. 31 s pritužbama na krv u urinu s "crvenim" ugrušcima, bol u lumbalnoj regiji s lijeve strane, porast tjelesne temperature na 38 ° C.

Povijest ove bolesti: gornje pritužbe zabilježene mjesec dana prije prijema.

Bolesnici u ambulantnim uvjetima pregledali su ultrazvuk (ultrazvuk), kompjutorsku tomografiju bubrega s intravenskim kontrastom, prema kojem je pronađen tumor lijevog bubrega, zauzimajući donji i srednji segment s dimenzijama 20 × 11 × 15 cm uz prisutnost tumorskog tromba u bubrežnoj veni ( Slika 1).

Kod radiografije pluća i osteoscintigrafije nisu pronađeni podaci za metastatske lezije kostiju i pluća.

Prema dinamičkoj nefroscintigrafiji otkriveno je izraženo smanjenje akumulativnih i izlučnih funkcija lijevog bubrega. Funkcija desnog bubrega je zadovoljavajuća.

Postavka pozornice: T3bN1Mo. Tromboza lijeve renalne vene. Varikocela s lijeve strane.

U cilju preoperativne pripreme i zaustavljanja krvarenja iz bubrega, prva faza uključivala je selektivnu embolizaciju bubrežne arterije s Gianturco spiralama prema Seldinger-ovoj metodi (Slika 2).

Sljedećeg dana, uz kontrolni ultrazvuk s Dopplerovim mapiranjem, utvrđeno je da nema protoka krvi u bubrežnim arterijama. Zabilježeno je smanjenje veličine bubrega na 15 × 10 × 10 cm.

Nakon embolizacije zabilježena je hipertermija i sindrom jake boli, što je zahtijevalo odgovarajuće ublažavanje boli. Tri dana nakon embolizacije izvršena je operacija - radikalna nefrektomija. S obzirom na veličinu tumora, odlučeno je da se izvede nefrektomija iz lumbolaparatskog pristupa. Protokol operacije: pod endotrahealnom anestezijom izvedena je lumbolaparotomija s prijelazom na 10. međurebarni prostor. Kada revizija trbušne šupljine palpacijom širenja tumora nije otkrivena. Izolirana je bubrežna vena, u kojoj je određen tumorski tromb veličine 4 × 1 cm, koji nije dosegao 1,5 cm donju šuplju venu.

Uzimajući u obzir prethodno provedenu embolizaciju renalne arterije, bubrežna vena je vezana ponajprije ispod tromba tumora i križana. S otpuštanjem bubrega zabilježeno je blago krvarenje. Zatim se izolira renalna arterija, veže i prelazi između aorte i Gianturco heliksa. Izvršena je nefrektomija. Proizvedena je disekcija limfnih čvorova od bifurkacije aorte do dijafragme. Valja napomenuti da je zbog prethodno provedene embolizacije bubrežne arterije moguće izbjeći masovni gubitak krvi (250-300 ml), a ublažavanje oslobađanja bubrega tehnikom sa Gerot kapsulom.

Makrodrug: bubreg dimenzija 15 × 10 × 10 cm Donji i srednji segment bubrega zamijenjen je tumorom.

Rez ima prljavi žuti tumor s žarištima raspada, prisutnost tumorskog tromba u bubrežnoj veni.

Histološki zaključak: umjereno diferenciran jasan stanični karcinom bubrežnih stanica s opsežnim krvarenjima i nekrozom. Tumor raste u zdjelicu, fibroznu kapsulu bubrega, perirenalnu vlaknu, bubrežnu venu uz prisutnost tumorskog tromba. Metastaze u jednom paraaortalnom limfnom čvoru.

Dakle, embolizacija bubrežne arterije kao metoda preoperativne pripreme omogućuje smanjenje veličine tumora, olakšavanje izlučivanja bubrega i smanjenje gubitka krvi tijekom operacije, povećanje radikalnosti i ablastičnosti operacije, a također vam omogućuje da zaustavite krvarenje u predoperativnoj fazi.

VK Karpov, izvanredni profesor, Odsjek za urologiju, Moskovsko državno sveučilište; SA Kapranov, profesor, Odsjek za urologiju, Moskovsko državno sveučilište; MM Ekhoyan, urolog gradske kliničke bolnice br

Embolizacija bubrežnih arterija u tumoru bubrega.

Rendgenska endovaskularna kirurgija (REHR) novo je obećavajuće područje kliničke medicine. Njezina je suština provesti intravaskularne transkateterske dijagnostičke studije i terapijske manipulacije pod kontrolom x-zraka. Iako je REH palijativna metoda, jer ne eliminira uzrok bolesti, međutim, zasigurno zaslužuje priznanje. Pomoću REHR metoda moguće je, s jedne strane, prekinuti ili ograničiti protok krvi kroz posudu embolizacijom (E) ili trombozom, as druge - obnoviti lumen stenotičkih ili okluziranih (OK) posuda dilatacijom ili rekanalizacijom ili ekstrakcijom trombolitičkog materijala. Glavni dijelovi endovaskularne kirurgije ili transluminalne angioplastike:
1 REHB - okluzija
2 REVH - dilatacija
3 REVH - rekanalizacija
4 REH - protetika
5 Tromboliza
6 Regionalna intra-arterijska infuzijska terapija.

REHH - okluzija se temelji na umetanju u posudu kroz kateter posebnog embolizirajućeg materijala, privremeno ili trajno začepljenje lumena posude. Trenutno je stečeno iskustvo u zatvaranju vaskularnih aneurizmi, preklapanju patološke arteriovenske fistule, funkcionalnom gašenju bubrega u kroničnom zatajenju bubrega, praćenom hipertenzijom i albuminuriji, prije transplantacije bubrega, funkcionalnom splenektomijom u hematološkim bolestima i hiperemijom, kao iu slučaju artefakta, kao predloška, ​​te kao objekt dizajna kao uzorak.,

Po definiciji, I.H. Rabkin, rendgenska endovaskularna okluzija (REO) je ciljana, radiološki kontrolirana, transkateterska okluzija posude. Koristi se za:
1 - zaustavite krvarenje
2. zatvaranje patološkog arteriovenskog šanta
3 - isključivanje ili smanjivanje patološke funkcije organa
4 - ishemija tkiva radi smanjenja operativnog gubitka krvi, povećanja radikalizma i učinkovitosti kirurške intervencije
5 - usporavanje rasta tumora i povećanje imunološke aktivnosti tijela

Prvo eksperimentalno istraživanje u ovom području obavili su N. Kargner i J. Austin (1911), koji su proučavali razvoj infarkta bubrega i slezene uz izravno davanje trombirajućih tvari u organske arterije. U predoperacijskom razdoblju, REO organske arterije je prvi put izveden u bolesnika s rakom bubrega 1973. godine (Almgard i dr.). Poznato je da se rak bubrega javlja kod 2-3% svih bolesnika s malignim neoplazmama. Nakon prvog izvještaja Almgarda o okluziji transkateterske bubrežne arterije u 19 bolesnika s rakom bubrega, metoda se ubrzano proširila u onkurologiji. Godine 1975., C. Gianturko i suradnici, nastojeći postići učinkovitu trajnu i kontroliranu okluziju glavnih arterija i vena, razvili su se i uveli u kliničku praksu elastične čelične spirale.

Materijali koji se koriste za okluziju krvnih žila vrlo su raznovrsni. To su biološka tkiva (autohema ugrušak, adipozno tkivo, fibrinski film, automiscleum, tkivo hrskavice), sintetski materijali (gelf, scangel, spongostan, ivalone, teflon velur, poliuretan, polistiren itd.), Tekuće polimerizirajuće i sklerozirajuće tvari -6, MK-7, bukrilat, histoakril, silikon koji se može polimerizirati, etanol, trombovar itd., Kao i složeni tehnički okluzivni uređaji (emboli na navojima za pričvršćivanje, balon kateteri, odstranjivi baloni, kišobrani i okluderi, čelične spirale i četke, elektro-koagulacija, l koagulacija zrno).

Postoje privremene (uz pomoć lijekova, cilindri) i sadašnje vaskularne okluzije.
Postoje distalne tehnike (uz pomoć embolija, zatvoren je lumen malih žila), proksimalno (uz pomoć Gianturko spirale, postiže se potpuna okluzija glavne renalne arterije) i kombinirana okluzija bubrežne arterije (kada se koriste obje ove metode).

Dodatno, ovisno o stadiju bolesti, prisutnosti popratne patologije, (E) renalna arterija može biti prijeoperacijska priprema prije nefrektomije, ili neovisna palijativna operacija kod neoperabilnih pacijenata. U prvom se slučaju postiže ablastičnost, smanjuje gubitak krvi, lakše se izlučuje tumor, skraćuje se vrijeme operacije, povećava radikalnost. U drugom slučaju, prema općem mišljenju, embolizaciju treba kombinirati s uvođenjem kemoterapije, tj. Za obavljanje kemoembolizacije.

Angiografska studija renalnih arterija Grodno OKB (E) izvodi se od 1989. godine. U ovom radu sumiramo iskustvo iz protekle dvije godine. Izvršeno je ukupno 49 uspješnih embolizacija.

Način izvođenja: Kateterizacija renalne arterije standardnom tehnikom Seldigera trans-femoralnim pristupom. Nakon kateterizacije izvršena je aortografija, selektivna angiografija zahvaćenog bubrega, au nekim slučajevima i druga bubrežna ili pomoćna arterija. Zatim se kateter umeće što dublje u arteriju, a ponekad iu segmentne arterije, a dodatna anestezija se provodi prema postupku koji smo razvili. U isto vrijeme, pripravljena je embolizirajuća smjesa koja se sastoji od sterilnog hidrogela (1-2 g), kontrastnog sredstva (10-20 ml), te u slučaju kemoembolizacije, adrioblastin. Nije bilo Gianturco spirale na raspolaganju. Pod kontrolom rendgenskih zraka, (E) subsegmentalni, segmentni i djelomično deblo bubrežne arterije nije provedeno bliže od 1,5-2 cm od usta. Nakon toga provedena je kontrolna angiografija. Ovdje treba napomenuti da je u nekim slučajevima (7 promatranja) kateterizacija bila nemoguća zbog prisutnosti patološke zatezanja ilijačnih arterija, aorte, bubrežne a., Prisutnosti stenoza, kratke (1 cm) renalne arterije, prisutnosti pomoćnih arterija. U jednom slučaju (2%) uspjeli smo obaviti embolizaciju u prisutnosti 50% stenoze same bubrežne arterije. (E) provedena je u bolesnika s tumorom bubrega u fazama T3-T4, sa ili bez metastaza.

Od ukupnog broja oboljelih muškaraca bilo je 30 (63,8%), a žena 17 (36,2%). Starosna dob bolesnika kretala se od 76 do 45 godina, prosječno 58 godina. Tumori lijevog bubrega iznosili su 25 slučajeva (53,2%), desno - 22 slučaja (46,8%). Veličina tumora je varirala od 1,5 do 17 cm, prosječno 9,7 cm, a trajanje intervencije bilo je od 40 do 90 minuta. Potrošnja kontrasta od 45 do 80 ml. Preoperativna (E) je provedena u 17 bolesnika (36,2%), kao samostalna operacija - u 30 bolesnika (63,8%). Nefrektomija s preoperativnom embolizacijom provedena je u razdobljima od 1 sata do 7 dana, ali najčešće nakon 24 sata. U jednom slučaju, imali smo komplikacije povezane s toksičnim učincima kontrasta, koji su zahtijevali konzervativno liječenje.

U 100% slučajeva postignuta je potpuna okluzija bubrežne arterije, iako je u 5 slučajeva, s velikim tumorima s klijenjem okolnih tkiva, prema aortografiji, došlo do blagog kontrasta fragmenata tumora kroz kolaterale. Tijekom operacija i kontrolnih ultrazvučnih studija zabilježeno je:
1 - smanjenje veličine čvorova tumora
2 - olakšava izbor tumora
3 - povećao se radikalizam intervencije i njezina ablastičnost
4 - smanjen gubitak krvi tijekom operacije
5 - eliminira mogućnost krvarenja.

Dakle, REO bubrežnih arterija se u potpunosti opravdao onkološkom metodom preoperativne pripreme, hemostaze i palijativnih sredstava, doprinoseći usporavanju razvoja malignog rasta kod operabilnih pacijenata, omogućavajući u kombinaciji s drugim metodama liječenja produžiti njihov život iu većini slučajeva značajno poboljšati njegovu kvalitetu,

Rizolit je vrhunska agencija za nekretnine, na tržištu smo od 1994. godine! To je jedna od najnaprednijih i najmodernijih agencija za nekretnine koje postoje na našem tržištu. Širok spektar usluga, niske cijene i pažnja prema svakom klijentu privlači sve više i više ljudi da se prijave u ovu agenciju.

Embolizacija i ablacija u liječenju tumora bubrega

Unatoč nedostatku dugoročnih rezultata u kombinaciji s REE i RFA u liječenju raka bubrega, akumulirano iskustvo korištenja ove tehnike ukazuje na njegovu učinkovitost, sigurnost i izglede. Kod nekih pacijenata kombinacija REE i RFA može biti alternativa otvorenoj kirurgiji, čime se arsenal modernih minimalno invazivnih metoda za liječenje tumora bubrega širi.

Kombinacija superselektivne embolizacije i radiofrekventne ablacije u liječenju tumora bubrega

U vezi s uvođenjem suvremene medicinske tehnologije došlo je do značajnih promjena u dijagnostici i liječenju raka bubrega. Lokalizirane formacije malih veličina i stupnjeva postale su učestalije. S tim u vezi, značajno je povećana mogućnost izvođenja operacija očuvanja organa.

Nije rijetkost da se dijagnosticiraju tumori bubrega kod pacijenata kod kojih nije moguće tradicionalnu nefrektomiju ili resekciju bubrega. Jedina metoda liječenja je dinamičko promatranje ili palijativna endovaskularna embolizacija (REE). Međutim, nedavna pojava raznih metoda „uništenja“ neoplazmi bubrega omogućila je proširenje indikacija za radikalnije liječenje u ovoj kategoriji bolesnika. Jedna od tih metoda je radiofrekventna ablacija (RFA). Metoda se već rutinski koristi za tumore jetre ne samo u inozemstvu, nego iu vodećim ruskim kliničkim centrima. Godine 1997. Zlotta i sur. prvo je primijenjena radiofrekventna ablacija u tumoru bubrega. Godinu dana kasnije, Yohannes i sur. izvijestili o svojim iskustvima s RFA koristeći retroperitoneoskopski pristup. Primijenili su ovu tehniku ​​na liječenje tumora bubrega dužine 2,0 cm, smještenih duž prednje granice desnog bubrega kod starijih bolesnika s bubrežnom insuficijencijom. Postupak je proveden upotrebom aparata RITA Model 1500X (RITA Medical Systems, Mountain View, CA). Izvršena su dva ciklusa od 5,5 minuta, snaga je bila 90 W na 105 ° C. Kontrolna kompjutorizirana tomografija 48 sati nakon manipulacije pokazala je područja niske gustoće u zahvaćenom području i nikakve komplikacije. Potom su mnoge skupine znanstvenika primijenile ovu metodu koristeći laparoskopski i perkutani pristup liječenju različitih skupina pacijenata.

Metoda RFA temelji se na pretvaranju radiofrekvencijskih valova u toplinu, zbog čega dolazi do oštećenja toplinskog tkiva.

Učinkovitost i sigurnost RFA značajno se povećava kada se kombinira s preliminarnom superselektivnom okluzijom krvnih žila koje hrani tumor bubrega.

Indikacije za ovu tehniku ​​mogu biti:

- karcinom bubrežnih stanica jednog ili transplantiranog bubrega, kada čak i operacija očuvanja organa može poremetiti funkciju bubrega;

- sinkroni bilateralni primarni karcinom bubrežnih stanica;

- bolesnika s von Hippel-Lindau sindromom, sklonim razvoju karcinoma bubrežnih stanica s multifokalnim rastom, za koje alternativno liječenje može biti samo bilateralna nefrektomija s kasnijom dijalizom;

- nespremnost pacijenta ili nemogućnost obavljanja operacije očuvanja organa ili usađivanja organa zbog teškog somatskog statusa.

Unatoč velikom broju istraživanja o uporabi RFA kao monoterapije za rak bubrega, u literaturi smo pronašli samo nekoliko zapažanja o učinkovitosti i rezultatima kombiniranog liječenja (RFA + REE).

Dajemo vlastito zapažanje.

Pacijent O., 73 godine. 1998 Pacijentu je dijagnosticirana genetska predispozicija za trombozu - defekt metilen tetrahidrofolat reduktaze (MTHFR C677T). U budućnosti, ova bolest je uočena u hematološkom centru i stalno je dobivala terapiju varfarinom. 1999. godine pojavila se tromboflebitis vena desnog donjeg ekstremiteta, te je stoga femoralna vena bila vezana na razini femoralnog trokuta. Godinu dana kasnije, tijekom pregleda u vaskularnom odjelu, dijagnosticirana je tromboza desne ilijačne vene, za koju je ugrađen cava filter. U listopadu 2005. godine, tijekom rutinskog pregleda, slučajno je otkrivena volumetrijska formacija desnog bubrega.

S obzirom na pacijentovu patologiju zgrušavanja krvi (sklonost trombozi) i povezani visoki rizik od intra- i postoperativnih komplikacija, trebalo je napustiti otvorenu kiruršku intervenciju. Da bi se spriječilo napredovanje tumorskog procesa 08.12.05. izvršena je transbrachijalna arteriografija desne renalne arterije, superselektivna embolizacija arterija koje su hranile tumor gornjeg segmenta desnog bubrega.

Prema MSCT-u iz 2007. godine, zabilježeno je povećanje veličine neoplazme za 4 mm.

28. lipnja 2007. izvršena je ponovljena transbračna arteriografija desne renalne arterije, izvedena je superselektivna embolizacija arterija koje su hranile tumor desnog bubrega. Kada je kontrolna arteriografija otkrila potpunu okluziju hranidbene arterije, nedostaje kolateralni protok krvi u tumor.

Prema kontroli MSCT iz 2008. u gornjem dijelu desnog bubrega, formiranje nehomogene strukture je predstavljeno posteriorno-lateralnom površinom, koja je predstavljena cističnom i mekom tkivnom komponentom, koja aktivno nehomogeno akumulira kontrastno sredstvo u arterijskoj fazi, dimenzija 36x31x30mm. U projekciji gornje segmentne grane desne renalne arterije vizualizirane su 3 strukture hiperdenzne (gustoće metala) (Gianturco spirale). Povećava se veličina tumora za 5 mm u usporedbi s CT podacima iz 2007. godine.

Odlučeno je da se pacijentu usmjeri radiofrekventna ablacija tumora desnog bubrega. Kako bi se smanjila vjerojatnost hemoragijskih komplikacija tijekom RFA 10/29/08. napravljena je superselektivna embolizacija arterija koje su hranile tumor desnog bubrega.

Mjesec dana nakon embolizacije izvršena je radiofrekventna ablacija tumora desnog bubrega. Pod kontrolom ultrazvučnog pretvarača, u tumor je postavljena sonda za radiofrekventnu ablaciju. Sonda je otvorena unutar formacije od 2,0 cm. Temperatura je dostigla 1000C, snage 150W. Izlaganje 10 minuta. Zatim se sonda otvori dodatnih 0,5 cm, vrijeme ekspozicije 5 min., Modovi ablacije su isti. Na kontrolnom ultrazvučnom pregledu u zoni tumorske lokalizacije vizualizirana je hiperehogena struktura do 4.5 cm, a patološke promjene u perirenalnoj celulozi nisu otkrivene.

Postoperativno razdoblje bez obilježja. Kada je kontrolni MSCT nakon 2 mjeseca nakon RFA u gornjem dijelu desnog bubrega, formiranje cistične strukture i komponente mekog tkiva je sačuvana, što ne akumulira kontrastno sredstvo.

Unatoč nedostatku dugoročnih rezultata u kombinaciji s REE i RFA u liječenju raka bubrega, akumulirano iskustvo korištenja ove tehnike ukazuje na njegovu učinkovitost, sigurnost i izglede. Kod nekih pacijenata kombinacija REE i RFA može biti alternativa otvorenoj kirurgiji, čime se arsenal modernih minimalno invazivnih metoda za liječenje tumora bubrega širi.

Metode liječenja raka bubrega u svakoj fazi

Onkološke patologije unutarnjih organa opasne su bolesti koje izravno ugrožavaju ljudski život.

Bolest, koja pogađa najvažnije sustave i dijelove tijela, dovodi do disfunkcije i zdravih organa, što dodatno pogoršava situaciju.

Iznimno važna točka je rana dijagnoza tumora i dobro provedeno liječenje. O metodama liječenja raka bubrega raspravljat će se u ovom članku.

O tijelu

Bubrezi su parni organi karakterizirani formom u obliku graha i lokalizirani u retroperitonealnoj regiji u blizini kralježnice. Uobičajeno, približna težina svakog režnja je oko 150 g, a vrijednost je približno šaka. Ima vezivnu kapsulu koja obavlja isključivo zaštitnu funkciju osjetljive strukture organa.

Glavna svrha bubrega:

  • sudjelovanje u metaboličkim procesima;
  • izlučivanje ureje i otrovnih proizvoda;
  • aktiviranje procesa stvaranja eritrocita.

O bolesti

Rak bubrega je maligna novotvorina, koja je posljedica nekontrolirane podjele stanica raka.

Smatra se najčešćom dijagnozom u onkologiji genitourinarnog sustava. Gotovo sve anomalije nastaju u unutarnjim tkivima malih kanala. Specifična razlika ovog tipa tumora smatra se ranom simptomatologijom, koja omogućuje otkrivanje patologije u fazama kada metastaze još nisu intenzivirane i šanse za potpuni oporavak su prilično velike.

Opis svih vrsta manipulacija

Unatoč činjenici da svi pokušaji znanstvenika da izmisle cjepivo koje bi jednom i zauvijek spasilo čovječanstvo od ove strašne bolesti, još nisu okrunjeni uspjehom, bilo je moguće daleko odmaknuti u terapijskim metodama liječenja.

Rak dijagnosticiran u ranim stadijima uspješno se liječi. Preporučljivo je detaljnije razmotriti glavne načine utjecaja na tumor, uzimajući u obzir kliničku sliku patologije, stadija i općeg stanja pacijenta.

Kirurška metoda

Kirurgija je radikalna metoda uklanjanja anomalije, ali u isto vrijeme i najučinkovitija. Uključuje sljedeće metode operacije:

Nefrektomija - amputacija kao dio bubrega i čitav organ. Operacija se provodi čak iu fazama kada se promatra prva metastaza u plućni sustav ili koštano tkivo. Čak i kada je tumor prevelik, liječnici daju optimističnu prognozu za nefrektomiju.

Indikacija za operaciju je kasni stadij bolesti, veličina tumora je veća od 8 cm u promjeru i složeni simptomi koji prate bolest. Ako rak zahvaća oba režnja, nefrektomija se ne izvodi.

U procesu izvođenja operacije amputiraju se ne samo zahvaćeni fragmenti ili cijeli bubreg, nego i segment nadbubrežne žlijezde, smješten u području lokalizacije tumora, masnih tkiva koje ga okružuju i uretera. Optimalna prognoza za izlječenje je oko 55%;

resekcija bubrega je operacija koja uključuje djelomično očuvanje organa uklanjanjem samo zahvaćenog područja. Indikacije za: brzo napredovanje onkologije, rizik od disfunkcije organa.

Tehnika zahtijeva najveću preciznost od kirurga, inače je vjerojatan recidiv, stoga se resekcija izvodi samo kada je liječnik potpuno siguran da nema metastaza i da tumor nije prevelik.

Najčešće se koristi laparoskopska resekcija - problematično područje se izrezuje prodiranjem kroz prorez u lumbalnom dijelu. Prognoza povoljnog ishoda u ranoj fazi je više od 80%.

embolizacija

Tretira nisko invazivne vrste manipulacija. Bit ove operacije sastoji se u blokiranju krvnih kapilara koje hrane rak. Tehnologija njezine primjene uključuje uvođenje katetera u široku arteriju bedrene kosti. Postupak spada u kategoriju jednostavnog, bezbolnog i relativno malog učinka.

Zbog činjenice da je izvor energije tumora blokiran, on se smanjuje, postaje ne toliko agresivan. Izvodi se u lokalnoj anesteziji. Indikacije za liječenje mogu poslužiti kao predoperativna skrb za ublažavanje kliničke slike, kao i pokušaj autonomnog ispravljanja patologije.

Rezultat njegove provedbe ne može se u potpunosti nazvati povoljnim, jer je rizik od ponavljanja i ponovnog razvoja obrazovanja visok.

Koliko njih živi s malignim tumorima bubrega: ovdje su statistike.

amputacija

To je proces uništavanja tumora radiofrekventnom ablativnom izloženošću visokim temperaturama pomoću posebnih elektrodnih igala. Umeću se u tijelo pacijenta pod kontrolom računala pomoću ultrazvuka. Struja se dovodi kroz ove igle, koje, točkasto, dopiru do anomalije i postupno ga uništavaju. Tehnika je opravdana ako:

  • pacijent je već uklonio jedan režanj organa;
  • postoje ozbiljni zdravstveni problemi koji ne dopuštaju operaciju;
  • obrazovanje o raku ne prelazi nekoliko centimetara u promjeru;
  • višestruke anomalije koje djeluju na oba dijela bubrega;
  • razvoj rekurentnih procesa, što je rezultiralo stvaranjem novog tumora.

Jedna sesija ovog postupka ne traje duže od pola sata. Njihov se broj određuje pojedinačno, uzimajući u obzir težinu bolesti. Prognoza je optimistična ako se ova metoda liječenja provodi u kompleksu.

Pročitajte više o ovom tretmanu u ovom videozapisu:

kemoterapija

Kemoterapija je način borbe protiv raka uzimanjem citotoksičnih lijekova koji doprinose uništavanju oboljelih stanica. Omogućuje intravenozno i ​​oralno davanje.

Lijekovi, koji dopiru do cirkulacijskog sustava, šire se po cijelom tijelu i, jednom u stanicama raka, uništavaju ih. Ova mogućnost liječenja daje pozitivne rezultate u prisutnosti udaljenih metastaza, što je rezidualna pojava u pozadini operacije za njihovo uklanjanje.

Indikacije za:

  • preoperativna priprema - cilj je smanjiti obrazovanje i smanjiti stupanj agresivnosti;
  • nakon operacije - kao način smanjenja rizika od ponovnog pojavljivanja i re-metastaze;
  • u slučajevima kada je faza previše uznapredovala i pacijent se smatra neoperativnim. U takvoj situaciji, kemoterapija može donekle ublažiti simptome i produžiti život pacijenta.

U ovom su članku navedene dijagnostičke metode za benigne tumore bubrega.

Radioterapija

Rijetko se koristi za liječenje raka bubrega, jer je organ po svojoj prirodi previše osjetljiv na tokove zračenja, što ima vrlo negativan učinak na njegovo funkcioniranje i opće stanje.

Posljedice takve manipulacije mogu biti nepovratne i mogu dovesti do smrti pacijenta. Stoga se tehnika primjenjuje strogo odmjereno i vrlo ograničeno.

  • olakšanje stanja osobe prije radikalnog liječenja;
  • u odsutnosti kontraindikacija - kao mjera koja može poboljšati pozitivnu dinamiku već provedene terapije.

Održavanje terapije uz potpuno uklanjanje

Uloga terapije održavanja je vrlo velika u procesu postoperativnog oporavka. Smanjuje mogućnost razvoja upalnih procesa i ponovljenih recidiva. Za njihovu prevenciju koristite:

  • Hemodijaliza je manipulacija koja uključuje čišćenje krvi prolaskom kroz membranu posebnog aparata. Tako možete filtrirati krv, ukloniti fragmente ureje iz nje, normalizirati parametre elektrolita, vratiti ravnotežu kiseline i baze. Provodi se ambulantno, a jedan Senat traje oko 3,5 sata;
  • peritonealna dijaliza - napravljena je mala rupa u peritonealnoj stijenci kroz koju je umetnut kateter. Nekoliko puta dnevno prolazi se dijaliza koja ostaje neko vrijeme unutar šupljine. Nakon nekoliko sati, sastav se isprazni. Zatim se postupak ponavlja. Metoda se smatra nježnom, u kojoj je opterećenje srčanog mišića minimalno;
  • Transplantacija - transplantacija donora zdravog organa. Izvodi se u slučajevima kada je jedan režanj već amputiran, a drugi nije u potpunosti funkcionalan. Operacija je složena, s rizikom odbacivanja i poteškoćama u odabiru prikladnog organa donora.

Značajke borbe protiv bolesti s različitim stupnjevima složenosti

Stadij bilo koje bolesti, uključujući rak bubrega, određen je stupnjem malignosti i tempom razvoja patologije. Na temelju tih kriterija, odrediti metodu terapijskih učinaka na onkologiju u svakom pojedinom stupnju njezine progresije.

Faza 1

Smatra se početnim stadijem razvoja bolesti, kada je tumor mali i nema metastaza. Optimalno rješenje u ovom slučaju je operacija, resekcija zahvaćenog područja i profilaksa relapsa - postoperativne kemoterapije. Često se zamjenjuje imunostimulirajućim lijekovima.

Faza 2

Srednji stupanj aktivacije i širenja stanica raka i moguće metastaze. Prikazivanje:

  • radiofrekventna ablacija - tehnologija njezine primjene razmatrana je u prethodnim odjeljcima;
  • cryodestruction - eliminacija stanica raka pri ekstremno niskim temperaturama zamrzavanjem.

Alternativno, operacija za odrezivanje lezije i okolnog tkiva, ili, ako je tumor previše agresivan i brzo se širi, amputacija jednog bubrega.

Faza 3

Ova faza se odnosi na napredne oblike bolesti. Preduvjet za liječenje je operacija. Ovisno o situaciji, to može biti laparoskopija - s jednostavnim tumorskim oblicima ili nefrektomijom, kada je značajan dio organa zahvaćen.

Prije i poslije operacije - tečaj kemoterapije i obvezne dijalizne terapije.

Faza 4

Smatra se konačnim. U ovoj fazi liječenje se provodi sveobuhvatno, uz istovremenu ili uzastopnu primjenu nekoliko medicinskih tehnika odjednom, uz obvezno korištenje mogućnosti palijativnog liječenja.

S opsežnim metastazama, koje gotovo uvijek prate četiri faze bolesti, učinkovitost liječenja je pojačana kemoterapijskim lijekovima ili izloženost zračenju.