Karcinomi debelog crijeva kompliciraju crijevna opstrukcija

Problem liječenja opstrukcije debelog crijeva uglavnom je onkološki u 80-90% slučajeva zbog raka debelog crijeva i rektuma. Većina bolesnika s karcinomom debelog crijeva ima različite komplikacije, među kojima se najčešće javlja opstrukcijska opstrukcija debelog crijeva, od 35 do 79,3%.

1) promjer sigmoidnog i silaznog kolona je gotovo pola promjera slijepog i uzlaznog kolona;

2) u lijevoj polovici češće se razvijaju endofitni stenotski tumori;

3) formirani gusti izmet često zatvara stenotičko područje od tekućeg ili kašastog sadržaja oralnog kolona.

Dijagnoza crijevne opstrukcije tumorske geneze ne uzrokuje poteškoće ako su izraženi glavni znakovi opstrukcije lumena debelog crijeva: grčevi u abdominalnoj boli, odgođena stolica i plin, mučnina, povraćanje na pozadini uobičajenih simptoma (opća slabost, slab apetit, gubitak težine, vrućica), zbog trovanja rakom u bolesnika sa srednjom i starom dobi. Objektivno ispitivanje prisutnosti kliničkih znakova: nadutost u trbuhu, bezbolna peristaltika, simptom Val, buka pri prskanju trbušnog zida, prisutnost opipljivog tumora.

Preporučljivo je slijediti sljedeći niz dijagnostičkih mjera:

1) pažljivo prikupljanje anamneze od početka prvih simptoma bolesti;

2) klinički pregled i palpacija trbuha;

3) digitalni pregled rektuma (koji omogućuje otkrivanje tumora u 90% bolesnika), au slučaju opstrukcije proksimalnog kolona, ​​simptom bolnice u Obukhovu je prazna ampula rektuma;

4) pregled rendgenskog snimanja trbušne šupljine (prisutnost horizontalnih razina - Kloyberova zdjela) i irrigoskopije, irigologije;

5) metode endoskopskog pregleda (rektomonoskopija, fibrocolonoskopija);

6) dobivanje općih kliničkih laboratorijskih podataka (hipokromna anemija, leukocitoza i povećani ESR);

7) s niskom opstrukcijom debelog crijeva - citološkim pregledom patoloških izlučevina (mješavina krvi, sluzi u izmetu) iz rektuma u atipične stanice.

Posljednjih godina pojmovi akutne, subakutne i kronične opstrukcije u literaturi postaju sve rjeđi i najprihvatljivija je klasifikacija na temelju stupnja kompenzacije prohodnosti. U ovoj klasifikaciji postoje tri stupnja tumorske stenoze ili kompenzacija prohodnosti debelog crijeva:

Kompenzirani oblik je pronađen - 16-18%, subcompensated - 11-79%, decompensated - 5-50%.

Velika razlika vrijednosti zbog različitih tumačenja dijagnostičkih znakova:

- poznati klinički znakovi sugeriraju u procjeni stupnja opstrukcije;

- laboratorijski pokazatelji vrijedni su samo u kombinaciji s kliničkim podacima (određivanje strukture endogene intoksikacije s prevladavajućim srednjim metaboličkim proizvodima);

- radiološki znakovi, uz uključivanje revizijskih kontrastnih metoda, prilično su informativni;

- Postoje pokušaji uporabe ultrazvuka za određivanje stupnja opstrukcije, jer metoda je jednostavnija i točnija radiološka, ​​to je obećavajući smjer.

Važnu ulogu u određivanju ONTK-a može odigrati stanje regionalne cirkulacije krvi, jer se kod intestinalne opstrukcije i peritonitisa u intestinalnom zidu javljaju značajne promjene u mikrocirkulaciji. Primarna važnost u nastanku svih poremećaja u početnoj fazi je intestinalna hipertenzija, a zatim enteralna insuficijencija.

Kada treba operirati pacijente s ONTK-om?

Koncept "hitnih operacija" tumači se prilično široko:

Učestalost njihove provedbe varira od nekoliko sati do tri dana. Ipak, većina kirurga dijeli hitne i planirane operacije. Nema sumnje da se hitne operacije izvode s neriješenom opstrukcijom, komplikacijama, te su stoga općenito praćene većom smrtnošću u usporedbi s planiranim. Posljednjih godina smrtnost je moguće smanjiti na 16-20,4% (prema literarnim podacima).

Taktike su u posljednjih 20-25 godina doživjele značajne promjene. Ako su se pretežno obavljale palijativne operacije - kolostomija (do 87,4%), danas je glavna doktrina želja za uklanjanjem tumora tijekom prve operacije, au strukturi operacija palijativne resekcije do 45%, što ne dovodi do zamjetnog porasta mortaliteta., Starost pacijenata nema odlučujuću vrijednost u izboru volumena operacije Glavni je trenutak:

1. ozbiljnost pacijenta pri obavljanju i palijativnih i radikalnih operacija

2. stupanj tumorske stenoze

3. izbor operacije temelji se na lokalizaciji tumora i operabilnosti

Tijekom posljednjih 10-15 godina formirana su sljedeća radna mjesta:

Kod desne strane lokalizacije rijetko se primjenjuju cerekomi i obilazni ileotransversoanastomoze, većina autora izvodi desnu hemikolektomiju s anastomotskim prekrivanjem ili, u visokom riziku, kombinaciju hemikolektomije s različitim ileostomijama (petlja, Y-oblik).

U lijevo-stranoj lokalizaciji, Hartmannova operacija je najčešća, predložena za liječenje raka sigmoidnog i rektosigmoidnog kolona, ​​kao i tumorskih lezija gornje ampule rektuma. Suština operacije sastoji se u resekciji područja debelog crijeva zahvaćenog tumorima i nametanju proksimalne jednostruke kolostome. Prednosti operacije su mogućnost kasnijeg odgađanja obnavljanja kontinuiteta crijevnog trakta.

Najuspješniji pokušaji su izgradnja taktike odabira operacije u skladu sa stupnjem opstrukcije:

- s kompenziranom opstrukcijom prikazane su operacije u jednom koraku s primarnom anastomozom;

- s subkompenziranim - na desnoj - hemikolektomijom s primarnom anastomozom Y oblika, s lijeve strane - operacije u 2 koraka prema Hartmannu ili Mikulichu;

- s dekompenziranom - ista taktika.

Posljednjih godina javljaju se izvješća o nametanju kratkotrajne laparoskopske kolostome za primarnu dekompresiju debelog crijeva. Četiri dana nakon kolostomije pacijenti su podvrgnuti resekciji anastomozom.

Međutim, sa svim pozitivnim i negativnim stranama različitih taktika u slučaju opstrukcije, glavno načelo treba imati na umu - nemojte nametati anastomozu kada je izravno opasna po život.

Veliko širenje akutne crijevne opstrukcije uzrokovane rakom lijevog kolona, ​​ima trostupanjske operacije kao što je Zeidler-Schloffer. Operacija se izvodi u slučajevima kada postoji peritonitis. Prva faza operacije tipa Zeideler-Schlofer sastoji se u primjeni ispusne kolostome i proksimalno na tumor (kao cecostomija, transversostomija ili sigmostomija). Druga faza se sastoji u resekciji lijeve polovice debelog crijeva zahvaćenog tumorom i nametanjem inter-intestinalne anastomoze kako bi se povratio intestinalni kontinuitet. Ova faza se izvodi nakon potpunog uklanjanja znakova crijevne opstrukcije i poboljšanja općeg stanja pacijenta. U trećoj fazi, obično 2-3 tjedna nakon zacjeljivanja anastomoze, koja se izvodi u drugoj fazi, kolostomija je zatvorena.

Dakle, dijagnoza opstrukcije debelog crijeva trebala bi biti sveobuhvatna, na temelju kliničkih, laboratorijskih, radioloških, ultrazvučnih, regionalnih hemocirculacijskih parametara uz određivanje stupnja kompenzacije prohodnosti debelog crijeva i procjene težine bolesnika. Taktika i izbor faza, volumena i metoda kirurškog liječenja ovise o stupnju opstrukcije i težini stanja. Glavni zadatak kirurškog liječenja kolorektalne opstrukcije u raku je potpuna medicinska i rana socijalna rehabilitacija bolesnika.

Hitna stanja za rak debelog crijeva

Najčešće komplikacije karcinoma debelog crijeva su opstruktivna crijevna opstrukcija (20-85,5%), perforacija crijeva na pozadini kolapsa tumora ili proksimalno na nju zbog prekomjerne ravnoteže (diastatična) - 0,39-18%, krvarenje (0,78-14 7%), klijanje tumora u susjednim organima i tkivima (1,5-44,2%), perifokalni upalno-gnojni procesi (5-29,9%).
Opstrukcijska crijevna opstrukcija jedna je od najčešćih komplikacija tijekom raka debelog crijeva. Na njegov razvoj utječu brojni čimbenici, prije svega lokalizacija, anatomski oblici i stadiji tumorskog procesa.

Crijevna opstrukcija u raku sigmoidnog ili silaznog kolona razvija se 2-3 puta češće nego u slučaju lezije u desnoj polovici debelog crijeva iz sljedećih razloga:
1) promjer sigmoidnog i silaznog kolona je gotovo pola promjera slijepog i uzlaznog kolona;
2) u lijevoj polovici češće se razvijaju endofitni stenotski tumori;
3) formirani gusti izmet često zatvara stenotičko područje od tekućeg ili kašastog sadržaja oralnog kolona.

Dijagnoza crijevne opstrukcije tumorske geneze ne uzrokuje poteškoće ako su izraženi glavni znakovi opstrukcije lumena debelog crijeva: grčevi u abdominalnoj boli, odgođena stolica i plin, mučnina, povraćanje na pozadini uobičajenih simptoma (opća slabost, slab apetit, gubitak težine, vrućica), zbog trovanja rakom u bolesnika sa srednjom i starom dobi. S objektivnim ispitivanjem prisutnosti
klinički znakovi: otečeni trbuh, bezbolna peristaltika, Valyev simptom, šum prskanja pri kuckanju abdominalnog zida, prisutnost opipljivog tumora.

Preporučljivo je slijediti sljedeći niz dijagnostičkih mjera:
1) pažljivo prikupljanje anamneze od početka prvih simptoma bolesti;
2) klinički pregled i palpacija trbuha;
3) digitalni pregled rektuma (koji omogućuje otkrivanje tumora u 90% bolesnika), au slučaju opstrukcije proksimalnog kolona, ​​simptom bolnice u Obukhovu je prazna ampula rektuma;
4) pregled rendgenskog snimanja trbušne šupljine (prisutnost horizontalnih razina - Kloyberova zdjela) i irrigoskopije, irigologije;
5) metode endoskopskog pregleda (rektomonoskopija, fibrocolonoskopija);
6) dobivanje općih kliničkih laboratorijskih podataka (hipokromna anemija, leukocitoza i povećani ESR);
7) s niskom opstrukcijom debelog crijeva - citološkim pregledom patoloških izlučevina (mješavina krvi, sluzi u izmetu) iz rektuma u atipične stanice.

Kod opstruktivne crijevne opstrukcije tumora, glavna metoda liječenja je kirurška.
U liječenju bolesnika s akutnom crijevnom opstrukcijom uzrokovanom tumorskim procesom, presudan je trenutak izbor taktike i prirode kirurške intervencije. Takve operacije u pravilu se izvode u nepovoljnim uvjetima, kod ozbiljno bolesnih bolesnika, oslabljenih glavnom i popratnom bolešću, što nedvojbeno utječe na ishod liječenja.

Glavni cilj kirurškog zahvata u opstruktivnoj opstrukciji debelog crijeva u prvoj fazi je isprazniti crijeva iz sadržaja i eliminirati njegovu opstrukciju. Taj se problem može riješiti na dva načina: nametanje fistule (kolostomija) kako bi se sadržaj crijeva preusmjerio prema van ili zaobilažila se anastomoza kako bi se iznutra preusmjerila. Svaka od ovih intervencija može biti konačna (obično za stadij IV raka) ili privremena, da se provede kako bi se pacijent pripremio za slijedeće faze. Ove kirurške intervencije su palijativne prirode i usmjerene su prvenstveno na uklanjanje neposredne opasnosti za život pacijenta, što je posljedica opstrukcije debelog crijeva.

U nekim slučajevima, s kompliciranim oblicima raka debelog crijeva, mogu se provesti radikalne kirurške intervencije tipa primarne opstruktivne resekcije, uključujući nametanje proksimalne kolostome. Naknadni koraci se izvode nekoliko mjeseci nakon dodatne pripreme bolesnika. Međutim, primarne radikalne operacije u bolesnika s opstruktivnom crijevnom opstrukcijom tumorske geneze pokazuju samo općenito zadovoljavajuće stanje bolesnika, bez simptoma peritonitisa i ascitesa. Pod istim uvjetima, ali s neuspješnim tumorom, može se nametnuti inter-intestinalna anastomoza.

Kod akutne crijevne opstrukcije uzrokovane tumorom desne polovice debelog crijeva, kao i desne i srednje trećine poprečnog kolona, ​​mogu se izvesti slijedeći kirurški zahvati:
1) desna hemikolektomija s odstranjivanjem krajeva ileuma i poprečnog kolona do prednje trbušne stijenke;
2) nametanje ileotransverzalne anastomoze bajpasa; nametanje bajpasa ili ileotransverzalne anastomoze s jednostranim zatvaranjem desne polovice debelog crijeva i uklanjanje kraja ileuma na prednjoj trbušnoj stijenci; nametanje dvostruke ileostomije i cecostomije.
Desničarska hemikolektomija za akutnu opstruktivnu opstrukciju debelog crijeva, koja je radikalna operacija, nužna je samo u kontekstu općeg zadovoljavajućeg stanja bolesnika, odsutnosti peritonitisa i ascitesa.

Tijekom perioda akutne crijevne opstrukcije uzrokovane rakom lijevog debelog crijeva, uglavnom se koriste dvije vrste kirurških intervencija: opstrukcijska resekcija tumorskog područja debelog crijeva s proksimalnom kolostomijom ili samo kolostomom., Međutim, glavne vrste kirurških intervencija za akutnu opstruktivnu opstrukciju lijeve polovice debelog crijeva su nametanje proksimalne fistule u odnosu na tumor na debelom crijevu (transversostoma, sigmostomija).

Veliko širenje akutne crijevne opstrukcije uzrokovane rakom lijevog kolona, ​​ima trostupanjske operacije kao što je Zeidler-Schloffer. Operacija se provodi u slučajevima kada postoje pojave peritonitisa.Prva faza operacije tipa Zeidler-Schloffer sastoji se u nametanju ispusne kolostome i proksimalno do tumora (poput cecostomije, transverzne stome ili sigmotoma). Drugi stadij sastoji se u resekciji lijeve polovice debelog crijeva, koje je naraslo od tumora, a inter-intestinalna anastomoza se primjenjuje za obnavljanje crijevnog kontinuiteta. Ova faza se izvodi nakon potpunog uklanjanja znakova crijevne opstrukcije i poboljšanja općeg stanja pacijenta. U trećoj fazi, obično 2-3 tjedna nakon zacjeljivanja anastomoze, koja se izvodi u drugoj fazi, kolostomija je zatvorena.

Jedna od kirurških intervencija korištenih u akutnoj opstrukciji debelog crijeva zbog procesa raka je Hartmannova operacija, predložena za liječenje raka sigmoidnog i rektosigmoidnog kolona, ​​kao i za tumorske lezije gornje ampule rektuma. Suština operacije sastoji se u resekciji područja debelog crijeva zahvaćenog tumorima i nametanju proksimalne jednostruke kolostome. Prednosti operacije su mogućnost kasnijeg odgađanja obnavljanja kontinuiteta crijevnog trakta.

Jedan od najozbiljnijih komplikacija raka debelog crijeva je njegova perforacija. To može biti posljedica izravnog uništenja crijevnog zida od strane malignog tumora ili njegovog rupture od pretjeranog rastezanja plinovima proksimalno do stenotičkog tumora (dijastatična perforacija).
U većini slučajeva, perforacija malignog tumora odvija se tipičnom slikom perforacije šupljeg organa i difuznog peritonitisa. Karakterizira ga akutni abdominalni bol, nestanak jetrene tuposti tijekom perkusije, prigušivanje udarnog zvuka u kosim dijelovima trbuha, kolaps (tahikardija, bljedilo, hladan znoj, pad krvnog tlaka), zimica i povišenje temperature sela. Palpacija - bol i oštra napetost trbušnih mišića uz prisutnost pozitivnih simptoma peritonealne iritacije.

U oslabljenim, pothranjenim od raka intoksikacije kod starijih i senilnih bolesnika, perforacija se često manifestira brisanjem kliničke slike.

Da bi se razjasnila dijagnoza potrebna su dodatna istraživanja:
1) pregled rendgenskog snimanja trbušne šupljine
detekcija slobodnog plina u subfreničnim regijama;
2) hitna laparoskopija s evakuacijom izljeva iz trbušne šupljine;
3) hitnu fibrocolonoskopiju kako bi se odredila priroda i mjesto perforacije;
4) punkcija posteriornog za žene;
5) test krvi - leukocitoza s neutrofilnim pomakom ulijevo.
Hitna operacija - laparotomija - jedina je mjera za spašavanje života pacijenta tijekom perforacije debelog crijeva.

Pojava perforacije maligne neoplazme indikacija je za hitnu operaciju. Istodobno, volumen kirurške intervencije određen je lokalizacijom tumora i treba biti ograničen najneophodnijim manipulacijama bez tvrdnji o njihovoj radikalnosti u onkološkim terminima.

Operacija izbora tijekom perforacije tumora debelog crijeva je uklanjanje njenog mjesta iz trbušne šupljine s resekcijom i formiranjem zasebne dvostruke kolostomije (Mikulichova operacija).

Ako je nemoguće ukloniti područje crijeva zahvaćeno tumorom iz trbušne šupljine, kao posljednji izbor, trebali biste
1) umetnite odvodnu cijev u otvor za perforaciju, pričvrstite ga koncem šavova;
2) donijeti debelu cijev za drenažu i razgraničenje tampona do mjesta perforacije;
3) zašiti rupu za perforaciju s velikim uljnim brtvilom i tamponadu s velikom žlijezdom do linije za šivanje, donijeti odvodnu cijev i granične granične tampone.
U svim slučajevima potrebno je na kolostomu proksimalno na tumor primijeniti petlju za pražnjenje, umetnuti drenažne cijevi ne samo u vodeću, već i u iscjedak dio crijeva, dovesti ga do tumora i aktivno aspirirati sadržaj.
Šupljine rupice za perforaciju s kolostomskim preklapanjem proksimalno od tumora i drenažom trbušne šupljine posebno su potrebne u bolesnika s perforacijom kancerogenog tumora koji se nalazi u zdjelici kada je mobilizacija crijeva s tumorom iz okolnih tkiva izuzetno teška.

U roku od više od 6 sati nakon perforacije, ili ako je veličina perforirane rupe veća od perimetra crijeva, zatvaranje neće biti pouzdano. U ovom slučaju, operacija izbora je opstruktivna resekcija debelog crijeva uz formiranje krajnje kolostomije s jednom šipkom.
U bolesnika s intraperitonealnom perforacijom raka debelog crijeva, bez obzira na opće stanje i prisutnost udaljenih metastaza, resekcija (čak i palijativna) često je jedina racionalna operacija s uklanjanjem proksimalnog i distalnog kraja ovog organa do prednje trbušne stijenke. Sve operacije kolapsa perforacije debelog crijeva dovršene su drenažom trbušne šupljine, po mogućnosti s aktivnom aspiracijom izljeva, nakon čega slijedi liječenje peritonitisa u skladu s načelima liječenja ove skupine bolesnika.

Česta komplikacija raka debelog crijeva je upalni proces kako u samom tumoru tako iu susjednim organima i tkivima. Upala je povezana s prisutnošću virulentne mikroflore u lumenu debelog crijeva i ulceraciji tumora. Infekcija kolibaciloze kroz patološki promijenjenu stijenku crijeva lako prodire u sam tumor i izvan njegovih granica. Najčešće se upalni proces događa u velikim tumorima s propadanjem. Perifokalna upala može dovesti do perforacije tumora, ograničenog ili difuznog peritonitisa, gnojnog parakolitisa ili abdominalne flegmone.

Klinički, komplikacije raka debelog crijeva s upalom ovise o prevalenciji tumorskog procesa, obliku i lokalizaciji upalnog fokusa, općem stanju i starosti pacijenta.
Klinička slika intratumorne i perifokalne upale obično se razvija postupno. U početku se povećava bol u trbuhu, tahikardija, vrućica, leukocitoza. Na palpaciji se određuje bolna formacija tumora. Kao posljedica napredovanja upalnog procesa mogu se formirati infiltrati prednjeg trbušnog zida s prijelazom na flegmon, gnojni perinefritis, zdjelični apscesi i retroperitonealni prostor, ograničeni ili difuzni peritonitis. Kada se spontano otvori celulitis prednje trbušne stijenke može se formirati fekula fekulacije.

Za upalne promjene u i oko tumora, izbor liječenja ovisi o stupnju upale. Kod pojava peritonitisa uzrokovanog gnojnim upalnim promjenama u tumoru debelog crijeva i oko mraza, potrebno je hitno operirati pacijenta. Operacija se sastoji u otvaranju i drenaži apscesa, što dovodi do graničnih tampona i drenažne cijevi. Za dekompresiju debelog crijeva i dodatnu drenažu gnojnog žarišta potrebno je proksimalno u odnosu na tumor ugraditi besposličar.

Krvarenje u raku debelog crijeva i rektuma javlja se, u pravilu, u obliku kroničnog krvarenja zbog destruktivnih promjena koje uključuju krvne žile koje vaskulariziraju tumor. Što je tumor udaljeniji, to češće dolazi do krvarenja. Često služi kao prva manifestacija maligne bolesti debelog crijeva, a rak desne polovice debelog crijeva karakterizira izlučivanje crnog fecesa (melena) s digestiranom tamnom krvlju. U bolesnika s tumorom lijeve polovice debelog crijeva, posebno iz njegovih distalnih dijelova, i rektuma, krvarenje se manifestira u obliku ugrušaka ili pruge grimizne krvi na površini fecesa. Krvarenje se obično javlja kod raka debelog crijeva u fazama III-IV. Često dolazi do blagog, iako produženog krvarenja. Kao relativno trajni simptom, krvarenje raka debelog crijeva, za razliku od raka želuca, rijetko je obilno. Često krvarenje iz rektuma, zbog malignog procesa. smatra se hemoroidnim.

Dijagnoza krvarenja temelji se prvenstveno na proktološkom pregledu bolesnika:
1) digitalni rektalni pregled;
2) sigmoidoskopija, fibrocolonoskopija;
3) irigoskopija i irigologija;
4) test krvi - progresivna anemija.

Terapeutska taktika za krvarenje. uzrokovan karcinomom debelog crijeva, prvenstveno određuje njegova priroda i ozbiljnost krvarenja. U većini slučajeva krvarenje se može zaustaviti konzervativnim mjerama.
Teži zadatak je za kirurga u slučajevima gdje se, usprkos intenzivnoj hemostatskoj terapiji, krvarenje nastavlja i ugrožava život pacijenta. Unatoč visokom riziku, potrebno je izvršiti operaciju pod zaštitom transfuzije krvi, odgovarajućim gubitkom krvi.
Jedina metoda radikalne hemostaze tumora debelog crijeva je resekcija zajedno s tumorom - izvorom krvarenja. S takvim opsegom kirurškog zahvata javlja se visoka smrtnost u oslabljenom gubitku krvi i trovanju pacijenata rakom. Međutim, provedba intenzivne transfuzije krvi i krvnih nadomjestaka prije, i tijekom, a također i nakon operacije, omogućuje izvođenje intervencije u potrebnoj količini s povoljnim ishodom.

Klijanje tumora u susjednim organima i tkivima je razmjerno česta komplikacija raka u uznapredovalom stadiju III-IV tumorskog procesa. To je zbog rasta i širenja raka debelog crijeva. Posjedujući sposobnost uništavanja okolnih tkiva, stanice raka klijaju sve slojeve crijevnog zida i prodiru u okolno tkivo i susjedne organe, uzrokujući upalnu infiltraciju u njih. Nastale adhezije vezivnog tkiva između tumora i susjednih tkiva i organa su mostovi na kojima se širi maligni proces.

Rak debelog crijeva zahvaća želudac, mjehur, različite dijelove tankog crijeva i druge šuplje organe. Istovremeno je moguće formiranje unutarnje fistule. Rektalni rak je relativno često zahvatio zdjelične organe i kod muškaraca i kod žena.
Klijanje raka debelog crijeva u susjednim organima, naravno, ukazuje na daleko napredniju fazu tumorskog procesa. U pravilu se manifestira složenim kompleksima simptoma koji odražavaju patologiju debelog crijeva i drugi put zahvaćeni organ.
Međutim, ako je maligni proces u debelom crijevu asimptomatski ili su njegovi znakovi blagi, tada klijanje tumora u susjednim organima i tkivima može biti prvi znak raka. Dakle, rak desne (jetrene) krivulje tijekom klijanja može u početku odrediti kliničke manifestacije kolecistitisa ili jetrenih kolika, a transverzni tumor debelog crijeva može uzrokovati simptome želučane bolesti, itd.

Terapeutska taktika za komplicirani rak debelog crijeva i rektuma ovisi o mjestu u opsegu tumora.

Kod najčešćih oblika raka debelog crijeva u odsutnosti udaljenih (hematogenih) metastaza u jetri i drugim organima, kombinirane operacije se izvode s resekcijom i ekstirpacijom susjednih organa i tkiva u jednom bloku s radikalnom operacijom koja je prikladna za oštećenje tumora jednog ili drugog dijela kolona.

Akutna opstrukcija prirode tumora debelog crijeva

Među svim oblicima akutne crijevne opstrukcije (OKN), udio kolika čini 29–40% [293, 384]. Nešto češće se javlja opstrukcija debelog crijeva kod starijih i senilnih osoba. Prema E. V. Lutsevich i sur. [146], u ovoj skupini je 52,9% slučajeva.

Velika crijevna opstrukcija razvija se kod različitih bolesti, ali najčešće - kod tumora debelog crijeva. Oni uzrokuju opstrukciju u 49-96% slučajeva, dok je posljednjih godina došlo do povećanja udjela opstrukcijske opstrukcije tumora debelog crijeva [25,78].

U strukturi incidencije raka u svijetu kolorektalni karcinom trenutno zauzima četvrto mjesto. Godišnje se bilježi oko 600.000 novooboljelih s ovim oblikom raka [156, 339].

Za terapijsku i dijagnostičku taktiku za tumor OCD, mjesto i razina opstrukcije, stadij tumorskog procesa i stupanj sindromskih poremećaja od temeljne su važnosti. Stoga se u klasifikaciji tumorske opstrukcije u većini slučajeva uzimaju u obzir znakovi.

Velika opstrukcija crijeva može biti uzrokovana tumorom tankog crijeva (1-4%), debelog crijeva (60-80%) i lokalizacijom izvan crijeva (16-39%). Istovremeno, benigni tumori javljaju se u 43% slučajeva, a maligni u 57% [25].

Učestalost lokalizacije tumora u debelom crijevu koja uzrokuje OKN važna je za dijagnozu. Prema A. E. Bogdanov i S. V. Siluyanov [25], u desnoj polovici debelog crijeva, tumori se nalaze u 19,3% slučajeva, u poprečnom kolonu - u 5,3%, u lijevoj polovici - u 50,8%. i u rektumu u 24,6% bolesnika.

Kao što se može vidjeti iz prikazanih podataka, dominantna tumorska lokalizacija u debelom crijevu je lijevi dio (50,8%).

Od velike važnosti u razvoju opstrukcije debelog crijeva ima oblik rasta tumora. U desnim dijelovima, gdje je crijevo šire i sadržaj je polu-tekući, rast egzofitnog tumora ne manifestira znakove OKN-a jednako brzo kao na lijevoj strani. Endofitni tumori lijevog crijeva češće uzrokuju njegovo sužavanje i opstrukciju.

Desničarska lokalizacija tumora često rezultira dekompenziranim oblicima bolesti zbog bržeg razvoja tanko-debelog opstrukcije. Često se otkriva lokalizacija više tumora u debelom crijevu, od kojih jedna uzrokuje opstrukciju (primarni višestruki sinkroni mono-organski tumori debelog crijeva).

Postoji nekoliko klasifikacija tumora debelog crijeva. Prevalencija crijevnih lezija utvrđena je na temelju kliničkih i instrumentalnih metoda istraživanja. Osnova bilo koje predložene klasifikacije temelji se na histopatološkom principu, uzimajući u obzir diferencijaciju stanica.

Prema klasifikaciji Ministarstva zdravstva SSSR-a [1956], razlikuju se sljedeće faze.

Stadij I - tumor je mali, nalazi se u debljini sluznice i submukoznog sloja u nedostatku regionalnih metastaza. Na stadiju - tumor ne zauzima više od polukruga crijevnog zida, ne klija i ne ide u susjedne organe, nema regionalnih metastaza.

Faza IIB - tumor iste veličine s pojedinačnim metastazama na regionalne limfne čvorove.

Faza IIIA - tumor zauzima više od polukruga crijeva, raste kroz cijelu debljinu zida ili susjedne peritoneuma, bez metastaza u regionalne limfne čvorove.

Faza IIIB - tumor bilo koje veličine s višestrukim regionalnim metastazama.

Stadij IV - opsežni tumor koji klija susjedne organe, s višestrukim regionalnim metastazama ili bilo kojim tumorom veličine s udaljenim metastazama.

Među stranim koloproktolozima najpopularnija klasifikacija C. Dukes [1932]:

Faza A - tumor je ograničen na crijevni zid bez klijanja u okolnom tkivu i bez metastaza u regionalne limfne čvorove. Stadij B - tumor zahvaća okolna tkiva, ali u regionalnim limfnim čvorovima nema metastaza. Stadij C1 - tumor raste ili okolno tkivo ne klija, ali u peri-crijevnim limfnim čvorovima postoje metastaze. Faza C2 - tumor zahvaća sve slojeve crijevnog zida uz prisutnost metastaza u limfnim čvorovima koji se nalaze u području vezanih posuda za hranjenje. Stadij D - prisutnost udaljenih metastaza.

Trenutno je klasifikacija malignih tumora prema TNM sustavu, koju je razvio posebni odbor Međunarodne unije za rak i prošao pet izdanja (TNM. Klasifikacija malignih tumora, 1997.), široko rasprostranjena i prepoznata širom svijeta. TNM sustav se temelji na 3 komponente:

  • T je primarni tumor.
  • Tx - nije dovoljno podataka za procjenu primarnog tumora.
  • TOGA - primarni tumor nije definiran.
  • Tis - intraepitelni tumor ili invazija sluznice.
  • T1 - tumor infiltrira intestinalni zid u submukozni sloj.
  • T2 - tumor infiltrira mišićni sloj crijevnog zida.
  • TK - tumor infiltrira subsezularni sloj ili tkivo neperitoniziranih dijelova debelog crijeva i rektuma.
  • T4 - tumor zahvaća visceralni peritoneum ili se izravno širi na susjedne organe i strukture.
  • To uključuje stanice raka do bazalne membrane (intraepitelni namaz) ili u sloju sluznice bez širenja na submukozni sloj.

Izravna distribucija u T4 uključuje širenje na druge segmente debelog crijeva i rektuma putem klijanja seroznog crijevnog crijeva, na primjer, rasta tumora cekuma u sigmoid.

  • N - regionalni limfni čvorovi.
  • Nx - nije dovoljno podataka za procjenu regionalnih limfnih čvorova.
  • N0 - nema znakova metastatskih lezija regionalnih limfnih čvorova.
  • N1 - metastaze u 1-3 regionalnih limfnih čvorova.
  • N2 - metastaze u 4 ili više regionalnih limfnih čvorova.
  • M - udaljene metastaze.
  • MX - nije dovoljno podataka za određivanje udaljenih metastaza.
  • MO - nema znakova udaljenih metastaza.
  • Ml - postoje udaljene metastaze.

Primijećeno je da je akutna crijevna opstrukcija tumora stadija I i II uzrokovana u iznimno rijetkim slučajevima (s desničarskom lokalizacijom, u pravilu, u obliku ileocekalne invaginacije).

Histotip tumora ne utječe izravno na kiruršku taktiku za OCN, ali je važan za predviđanje recidiva bolesti. Postoji nekoliko opcija:

  • Adenokarcinom (visoko, umjereno i slabo diferenciran).
  • Adenokarcinom sluznice (mukozni ili koloidni rak).
  • Rak signalne stanice.
  • Karcinom pločastih stanica
  • Rak skeletnog žlijezda.
  • Nediferencirani rak.
  • Nerazvrstan rak.

Adenokarcinom se otkriva u 92% bolesnika s kolorektalnim karcinomom, preostalih 8%.

Učestalost metastaza raka debelog crijeva varira od 30 do 61%. Metastaze se šire hematogenim, limfogenim i implantacijskim putovima.

Osim manifestacije sindroma, na procjenu težine tumora utječu i stadij malignog procesa, stupanj lokalnog širenja tumora i prisutnost drugih komplikacija (perifokalna upala, upala i perforacija tumora, peritonitis).

U današnje vrijeme, pojam "trovanje rakom" nije univerzalno prihvaćen, budući da nisu identificirani specifični toksini za rak. U većini slučajeva, crijevna opstrukcija razvija se na pozadini postojećih znakova malignog tumora. Samo u malom postotku bolesnika s akutno razvijenom crijevnom opstrukcijom pojavljuje se prvi simptom bolesti.

Crijevna opstrukcija zbog tumora razvija se na pozadini već postojeće intoksikacije raka, koja maskira ozbiljnost određenih znakova opstrukcije i dovodi do pojave nekih novih simptoma. Prije svega, intoksikacija rakom utječe na živčani sustav, zbog čega se razvija inhibicija, adinamija i izobličenje tjelesnog odgovora na mnoge podražaje.

Prisutnost tumora u debelom crijevu ili rektumu dovodi do pojave specifičnih simptoma koji nisu karakteristični za crijevnu opstrukciju ne-tumorske prirode. Ovi znakovi su posebno izraženi kod raka desne polovice debelog crijeva: slabosti i gubitka težine - u 32% bolesnika, vrućice i zimice - u 16%, anemije - u 50%, povećane ESR - u 80% bolesnika. Utjecaj trovanja rakom na tijelo bolesnika s tumorom lijeve polovice debelog crijeva i sigmoidnog kolona manje je izražen.

Najčešći simptom akutne crijevne opstrukcije u raku debelog crijeva je bol. Njihov intenzitet i lokalizacija ovise o mnogim razlozima. Kod raka debelog crijeva bol je obično lokalizirana u projekciji položaja tumora. Kod tumora u desnoj polovici debelog crijeva ovaj se simptom češće javlja kod 74,5–90% bolesnika [52]. Na početku razvoja tumora bol je neizvjesna, bez jasne lokalizacije i povremeno se javlja. Kada se proces raka širi na okolna tkiva i na peritonealne organe, oni postaju strogo lokalizirani, intenzivniji i trajniji. S razvojem crijevne opstrukcije, bol postaje kolikasta ili grčeva u prirodi.

Kada se tumor nalazi u sigmoidnom debelom crijevu iu lijevoj polovici boli kolika, to je rjeđe u 35,8% bolesnika [52]. Međutim, oni u pravilu postaju koliki od samog početka i ovise o stupnju sužavanja crijevnog lumena. U nekim slučajevima bol može biti lokalizirana u desnoj ilijačnoj regiji. To je posljedica istezanja cekuma i posljedičnog razvoja upalnih promjena do nekroze i perforacije zida.

Kako se opterećenje crijeva povećava, bol postaje intenzivna i trajna, a napadi kolika postaju sve učestaliji i duži.

Drugi važan simptom opstrukcije debelog crijeva je zadržavanje stolice i zadržavanje plina. Taj je simptom karakterističniji za tumore lijeve polovice debelog crijeva i sigmoidnog kolona i ne odnosi se na najranije. Prema A. M. Ganichkina [52], kod svih bolesnika 2-6 mjeseci prije razvoja opstrukcije debelog crijeva uočena je perzistentna konstipacija s trbušnom distenzijom i grčenjem.

S razvojem crijevne opstrukcije, zadržavanje stolice postaje duže, pojavljuje se naizmjenični zatvor s proljevom. Istodobno, tekuća stolica može biti obilna, uvredljiva, nakon čega se dugotrajno ponovno razvija kašnjenje. S potpunom opstrukcijom crijevnog lumena, ispuštanje plinova se zaustavlja.

Stolica nakon klistiranja čišćenja ima dijagnostičku vrijednost. Lokalizacijom tumora u desnoj polovici i transverzalnom kolonu kod pacijenta nakon klistiranja mogu postojati obilne stolice, što kratko poboljšava opće stanje. Kod raka lijeve polovice debelog crijeva i sigmoidnog debelog crijeva, opstrukcija se obično razvija polako, a čak i prije prijema u bolnicu, pacijenti uzastopno koriste klizme. Stoga su rektum i distalni kolon slobodni od sadržaja debelog crijeva, a sljedeći klistir ne donosi olakšanje.

Kod raka rektuma, prema S. Holddinu [278], razvoj crijevne opstrukcije započinje poteškoćom čina defekacije, nakon čega dolazi do dugog kašnjenja stolice, oblika izmeta.

Skupina simptoma koja se kombinira s konceptom "intestinalne nelagode" uključuje gubitak apetita, mučninu, podrigivanje, nelagodu u ustima, jedno povraćanje, povremeno nadimanje, osjećaj težine i punoće u epigastričnom području. Ovi simptomi su više karakteristični za početno razdoblje raka debelog crijeva, posebno u slučajevima lezije desne polovice. S razvojem crijevne opstrukcije mijenja se vrijednost pojedinačnih simptoma ove skupine, a povraćanje i nadutost postaju sve važnije.

Povraćanje u bolesnika s opstrukcijom debelog crijeva opaženo je u 51-65% slučajeva, a češće kod lezija desne polovice debelog crijeva. U slučaju raka lijeve polovice debelog crijeva i sigmoidnog kolona, ​​povraćanje se pojavljuje kasnije, kod većine bolesnika to se događa na 3-5. Dan bolesti. Kada je opstrukcija zbog kolorektalnog karcinoma, povraćanje je rijetko.

Trbušna distenzija može biti važan znak opstrukcije debelog crijeva. Ovaj se simptom primjećuje u 65-80% bolesnika [4]. Periodično, ubrzo prolazi distanca crijeva općenito je karakterističan za rak debelog crijeva, pa čak iu početnim stadijima bolesti javlja se u 20% bolesnika, češće s lezijama u lijevoj polovici debelog crijeva. U budućnosti, pojavljivanje nadutosti postaje učestalije, praćeno bolovima s kolikom, kasnijim stolicama i plinovima. Korištenje klistira obično eliminira takve napade, ali uz značajno sužavanje uskoro se ponovno pojavljuju. Uklanjanje napada popraćeno je tutnjanjem u trbuhu, povećanom peristaltikom i obilnom stolicom. Za punjenje rektuma karakterizira konstantno nadutost s povećanom peristaltikom i tutnjanjem.

Pucketanje buke (Sklyarov simptom), padni pad zvuka (Spasokukotsky simptom), peristaltički šum s metalnim nijansama (Kivul simptom) s tumorom debelog crijeva su rijetki i samo s razvojem pareze tankog crijeva.

Važan znak, često rješavajući sumnje u dijagnozi, je ispitivanje tumora u trbušnoj šupljini. Kod bolesnika s crijevnom opstrukcijom to je teško s distenzijom i boli u trbuhu. Prema N. N. Alexandrov i sur. [4], tumor se može palpirati u 37,6% slučajeva. Najčešće opipljivi tumori desne polovice debelog crijeva i mnogo rjeđe - tumori lijeve polovice. U 21% bolesnika s karcinomom rektuma tumor se određuje abdominalnom šupljinom. U tim se slučajevima nalazi u pravilu u rektosigmoidnim i gornjim ampularnim regijama i doseže velike veličine. U 85-90% bolesnika može se palpirati rak rektuma skeniranjem prsta.

Simptom Obukhove bolnice - balon poput ekspanzije prazne ampule rektuma - jedan je od važnih ali kasnih znakova crijevne opstrukcije. To je češće s porazom lijeve polovice debelog crijeva i debelog crijeva.

Dijagnoza crijevne opstrukcije sastoji se od procjene kliničke slike, podataka iz laboratorijskih i instrumentalnih metoda ispitivanja.

Usprkos ozbiljnosti kliničkih znakova i visoke učinkovitosti modernih dijagnostičkih metoda, pravovremeno prepoznavanje raka debelog crijeva predstavlja značajne poteškoće. To objašnjava veliki broj kompliciranih oblika raka debelog crijeva. Dijagnoza opstrukcije debelog crijeva zbog raka je teška. U slučajevima kada je dijagnoza raka debelog crijeva poznata, nije jako teško prepoznati uzrok opstrukcije. Uz izraženu sliku crijevne opstrukcije, ne razjašnjavaju uzrok ove komplikacije, nego pacijenta odvode u operacijsku dvoranu. Međutim, kod nekih bolesnika teško je dijagnosticirati opstruktivnu opstrukciju.

U prepoznavanju bolesti I. A. Eryukhin i sur. [78] pridaju veliku važnost anamnezi. Iako je u današnje vrijeme, zbog raširenog uvođenja medicinske opreme, uključujući dijagnostičke uređaje, u medicinu, uloga liječničkog izravnog razgovora s pacijentom često je smanjena. Autori vjeruju da pažljivo prikupljena povijest ne samo da pomaže identificirati prave načine pregleda bolesnika, već i značajno ubrzati prepoznavanje bolesti. Iz razgovora s pacijentom moguće je identificirati prve znakove raka debelog crijeva. Pojavljuju se, u pravilu, ranije od simptoma opstrukcije. Samo u 3,7% bolesnika, s najopsežnijom anamnezom, nije moguće otkriti znakove raka prije razvoja crijevne opstrukcije.

Treba napomenuti da su "mali znakovi" raka, koje je opisao 1965. godine A. I. Savitsky, također karakteristični za malignu leziju debelog crijeva. Opća slabost, slabost, umor, mentalna depresija, gubitak radosti od života, nemotivirani gubitak apetita - ovi i drugi simptomi trebali bi izazvati sumnju na prisutnost malignog tumora. Neke lokalne simptome, kao što su bol u trbuhu, blaga prolazna distanca u trbuhu, kratkoročna retencija stolice i plina i druge neugodnosti u crijevima koje pacijenti imaju tendenciju povezivanja s poremećajima u ishrani, trebaju poslati liječničku misao na pregled debelog crijeva. Ako se na ovoj pozadini pojave simptomi crijevne opstrukcije, tada plan za pregled pacijenta postaje specifičniji.

Važno je odrediti težinu opstrukcije debelog crijeva u skladu s klasifikacijom koju je razvio Ruski centar za proktologiju [46].

I stupanj - kompenziran. 2-3 dana zatvor, eliminiran je dijetom i laksativima. Nema trovanja i simptoma homeostaze. Povremeno se pojavljuje nadutost. S fluoroskopijom, pneumatoza debelog crijeva je neznatna, a kolonoskopija tumor sužava lumen do 1,5 cm, a uočava se kod 16,3% bolesnika.

II. Stupanj - subkompenzirana. Uporni zatvor, nedostatak samostalne stolice. Prijem laksativa je neučinkovit ili daje privremeni učinak. Povremena trbušna distrakcija s teškoćama iscjedka plina. Postoje simptomi opijenosti i dehidracije. Radiografski: širenje debelog crijeva i njegovo prelijevanje s crijevnim sadržajem, mogu se pojaviti razine tekućine. Smanjivanje tumora crijevnog lumena na 1 cm, javlja se kod 78,7% bolesnika.

III. Stupanj - dekompenziran. Grčeve u trbuhu, nadutost, mučnina i povraćanje, bez stolice i bez plina. Postoje znakovi poremećaja ravnoteže vode i elektrolita, anemija, hipoproteinemija. Radiografski: oštro širenje debelog crijeva, mnoge razine tekućine (u obliku Kloyberovih posuda). Stenoza kolona s kolonoskopijom je gotovo dovršena. Uočava se u 5,2% bolesnika.

Sve bolesnike sa sumnjom na opstruktivnu opstrukciju debelog crijeva treba pažljivo ispitati. Opći znakovi intoksikacije u njima manifestiraju se bljedilom kože, smanjenim turgorom kože, tahikardijom, niskim brojevima krvnog tlaka.

Laboratorijske metode analize krvi i urina nisu od velike važnosti u dijagnostici crijevne opstrukcije raka debelog crijeva. Međutim, potpuna krvna slika može pokazati anemiju, ovisno o malignom procesu, kao i leukocitozu tijekom razvoja upalnih promjena u aferentnoj petlji debelog crijeva ili u samom tumoru. Specifičnije su promjene poput hipokloremije, smanjene razine kalija i natrija, hipoproteinemije. Međutim, one se razvijaju u kasnijim razdobljima, kada klinički simptomi crijevne opstrukcije dolaze do izražaja.

Pacijenti koji dolaze čak i uz male znakove opstrukcije debelog crijeva, moraju biti podvrgnuti digitalnom pregledu rektuma. U tim slučajevima trebate koristiti različite položaje pacijenta. Poznato je da kada pacijent čučne prstom, može se ispitati 10-11 cm rektuma. Osim obstrukcije tumora, mogu se otkriti i drugi znakovi opstrukcije debelog crijeva, osobito simptom bolnice Obukhov.

Rendgenski pregled bolesnika sa sumnjom na opstrukciju kolika odnosi se na obvezne metode istraživanja.

Rendgensko ispitivanje bolesnika s kliničkom sumnjom na crijevnu opstrukciju započinje ispitivanjem fluoroskopije prsnog koša, a zatim i trbušne šupljine. Potrebno je primijeniti istraživanja kako u izravnoj projekciji, tako iu kasnijoj poziciji. Ako stanje pacijenta dopušta, studiju treba provesti u uspravnom položaju.

Petlje tankog crijeva koje ispuštaju plinovi s brojnim vodoravnim razinama tekućine u njima karakteristične su za opstrukciju terminalnog ileuma, kao i za opstrukciju u području cekuma i ileocekalnog ventila. U tim slučajevima, debelo crijevo je u srušenom stanju i samo povremeno se u njemu može detektirati mala količina plina. Druga rendgenska slika je opažena s opstrukcijom distalnog kolona. Istezanje debelog crijeva preko tumora, nakupljanje plinova u njemu i kolapsirano stanje distalnih regija važni su znakovi opstrukcije. Kloyberova crijeva u debelom crijevu s opstrukcijom javljaju se rijetko, malo ih je, nalaze se u gornjem dijelu trbuha. Karakteristično je da je njihova dužina manja od visine, dok je u tankom crijevu omjer dužine i visine suprotan.

Sljedeća faza rendgenskog pregleda je hitna irigoskopija. Mora se provesti u svim slučajevima kliničke sumnje na opstrukciju debelog crijeva, osobito kada se potvrdi fluoroskopijom. Irrigoskopija omogućuje ne samo da se utvrdi prisutnost opstrukcije, već i da se identificira lokalizacija, au nekim slučajevima i uzrok opstrukcije. Barium klistir s hitnim indikacijama treba provoditi s velikim oprezom, pod televizijskim nadzorom prolaza barijeve suspenzije, uz lagani pritisak (čašu ne podizati iznad 50-60 cm iznad stola).

Ističući visoku dijagnostičku djelotvornost hitne barijeve klistire u bolesnika sa sumnjom na opstruktivnu opstrukciju debelog crijeva, I. A. Eryukhin i sur. [78] snažno se protive primanju barija kroz usta u tim slučajevima za proučavanje gastrointestinalnog trakta, što preporučuju neki kirurzi. Ova tehnika je neučinkovita i dodatno doprinosi prijenosu djelomične opstrukcije debelog crijeva u cijelosti. Ako je ipak potrebno proučiti proksimalni kraj debelog crijeva, primjenjuje se oralna primjena vodotopivih kontrastivnih pripravaka (hipak, gastrografin).

Endoskopski pregled je od velike važnosti u prepoznavanju raka debelog crijeva. Kada sigmoidoskopija uspije u potpunosti ispitati 30 cm distalnog kolona, ​​izvršite biopsiju. Posljednjih godina u kliničkoj slici akutnog abdomena, uključujući i crijevnu opstrukciju, korištena je fibrocolonoskopija.

Indikacije za hitnu fibrocolonoskopiju su sumnja na opstrukciju debelog crijeva. Valja napomenuti da se ovo istraživanje u rukama kvalificiranog stručnjaka ispostavilo da je i vrlo učinkovito i slabo djelovanje. U zdravstvenim ustanovama u kojima postoji mogućnost fibroendoskopije, treba je koristiti za hitne indikacije u prvim satima prijema pacijenata.

Pitanje pripreme debelog crijeva za studiju nije akutno, jer svi bolesnici sa sumnjom na opstrukciju debelog crijeva započinju liječenje s čišćenjem ili sifonskim klistirama. U svim slučajevima doprinose pražnjenju distalnog kolona, ​​koji se nalazi ispod obturacije.

Endoskopska slika tumora debelog crijeva ima obilježja karakteristična. U većini slučajeva uređaj se može provoditi do donjeg ruba tumora, koji se sužava i ponekad potpuno zatvara crijevni lumen. Iznad mjesta suženja, endoskop se ne može izvesti, a ispitivanje završava uzimanjem biopsijskog materijala. Ako je lumen crijeva djelomično zatvoren, možete pokušati pod kontrolom endoskopa držati gumenu cijev iznad tumora kako biste ispraznili proksimalne dijelove. Ali to se može učiniti samo s niskim položajem tumora i bolje je držati cijev kroz proktoskop.

Nedavno je laparoskopija korištena za diferencijalnu dijagnozu akutnih abdominalnih bolesti. B. I. Nikiforov i B. M. Miroshnikov [187] vjeruju da je laparoskopija indicirana u slučajevima nejasne dijagnoze s neuvjerljivom kliničkom slikom akutne bolesti trbušnih organa. V.I. Petrov i O.E. Lutsevich [203] koristili su hitnu laparoskopiju za diferencijalnu dijagnozu bolesti koje zahtijevaju i ne zahtijevaju kiruršku intervenciju. Autori smatraju da ova studija može otkriti i do 50% abdominalnih bolesti koje nisu dijagnosticirane tradicionalnim metodama.

Tijekom laparoskopije možete vidjeti tumor debelog crijeva, otečene crijevne petlje, promjenu njihove boje, prisutnost metastaza u jetri, omentumu i peritoneumu. Takvi nalazi u trbušnoj šupljini u kombinaciji s kliničkim znakovima intestinalne opturacije ukazuju na neoplastičnu prirodu opstrukcije. Međutim, oštro oticanje crijevnih petlji ne samo da ometa pregled, nego također predstavlja opasnost u vezi s mogućnošću oštećenja trbušnih organa.

Nedavno je ultrazvučni pregled abdominalnih organa postao raširen. Ova metoda se također pokazala korisnom u identificiranju tumora kolona. Vrijednost ultrazvuka se smanjuje u prisutnosti nadutosti. Plinovi u crijevu sprječavaju otkrivanje drugih znakova opstrukcije.

Prema G. Meiser et al. Sonografija je bila jedina točna metoda za dijagnosticiranje crijevne opstrukcije u 13 od 114 bolesnika. Istodobno, intestinalna distenzija, sekvestracija intraluminalne tekućine, "fenomen ljestvice", slobodni transudat i edem crijevnog zida služili su kao znakovi zatvaranja.

Posljednjih se godina kompjutorska tomografija uspješno koristi u diferencijalnoj dijagnostici za bolesti abdominalnih organa, uključujući one koje zahtijevaju hitnu medicinsku pomoć.

Hitni kirurški uvjeti zahtijevaju jasnu organizaciju dijagnostike u slučajevima sumnje na OKN zbog raka debelog crijeva.

Pacijenti koji su primljeni u bolnicu s akutnom opstrukcijom crijeva provode slijedeće laboratorijske pretrage: test krvi (hemoglobin, hematokrit, leukocit), krvna grupa i Rh faktor, EKG, analiza urina, šećer u krvi, urea u krvi, elektroliti u plazmi, kiselina-baza stanje u bolesnika s teškim poremećajima metabolizma, obvezni pregled od strane anesteziologa (ako je indiciran) i drugih specijalista.

Instrumentalne dijagnostičke metode treba primijeniti u određenom slijedu: anketni rendgenski pregled abdominalnih organa, ultrazvuk, sifonska klistir, rektonomanoskopija, kolonoskopija i irrigoskopija.

Bolesnika s akutnom crijevnom opstrukcijom treba odmah hospitalizirati u kirurškoj bolnici.

Liječenje mora započeti konzervativnim mjerama koje se sastoje od:

  • pražnjenje gastrointestinalnog trakta od sadržaja;
  • učinci na autonomni živčani sustav (bilateralna perirenalna ili sakrospinalna novokainska blokada);
  • utjecaj na druge organe i sustave radi poboljšanja općeg stanja pacijenta, detoksikacije, normalizacije metabolizma vode i elektrolita, itd.

Pražnjenje gastrointestinalnog trakta od sadržaja započinje čišćenjem klistira ili, učinkovitije, sa sifonom. Iskusna sestra stavlja sifon klistir samo u prisutnosti kirurga koji prati ispravnost zahvata, stanje pacijenta i ocjenjuje njegove rezultate. Za sifon klistir koristite vodu na sobnoj temperaturi u količini od 10-15 litara. Umjesto tvrdog vrha, upotrijebite debelu gumenu cijev (želučanu cijev) koja se unosi kroz rektum na 35-50 cm, a tijekom postupka prati se da zrak ne ulazi u crijevo s vodom.

Ako nije moguće ubrizgati više od 500 ml vode u crijevo i ako voda ostaje lagana ili blago žuta u boji s malom količinom fecesa tijekom cijelog postupka, sifonski klistir se smatra nedjelotvornim. Smeđa, a zatim tamnosmeđa boja vode za pranje, ispuštanje obilnih količina plina i fekalija dokaz je terapijskog djelovanja klistira. Ponekad klistir u početku uzrokuje blagi iscjedak izmetom i plinovima. Međutim, ubrzo nakon toga može se pojaviti neovisna, bogata stolica, praćena poboljšanjem dobrobiti pacijenta, što ukazuje na rješenje opstrukcije.

Kako bi ispraznili proksimalni dio gastrointestinalnog trakta, pribjegli su uobičajenom pranju želuca debelom sondom, kao i stalnim usisavanjem sadržaja želuca tankom sondom kroz nos. Evakuacija sadržaja iz pretrpanog želuca značajno poboljšava opće stanje pacijenta. Osim toga, prije operacije neophodno je pražnjenje želuca.

Eliminacija fenomena opstrukcije nakon perirenalne (sakrospinalne) blokade prokaina vrlo je vrijedan dijagnostički test, koji omogućuje razlikovanje dinamičke (spastične) opstrukcije od mehaničke.

Osim mjera usmjerenih na uklanjanje opstrukcije crijeva, terapija je od velike važnosti, doprinoseći poboljšanju općeg stanja pacijenta, korekciji povreda koje prate akutnu opstrukciju. Široko se primjenjuju sredstva za liječenje srca, analeptici, transfuzije krvi, plazma, polionne otopine, glukoza (intravenska primjena od 1000 do 4000 ml otopina za infuziju).

Sve ove aktivnosti su djelotvoran kompleks preoperativne pripreme.

A. Kypygina, Yu.Stoyko, C. Bagnoko

Akutna opstrukcija debelog crijeva u prirodi tumora i drugi materijali na kirurškoj gastroenterologiji.