Lysis tumor što je to

Brzo rastuća maligna tkiva tumora moraju se brzo zaustaviti kemoterapijom. Citotoksični lijekovi mogu se učinkovito boriti protiv stanične diobe, osobito u slučaju raka; istovremeno se inhibira mitoza, ali postojeće stanice raka se također uništavaju. Učinkovito liječenje raka ne može se zamisliti bez kemoterapije. No, brzo uništenje što većeg broja stanica raka dovodi do velikog rizika: u tom procesu postoji masivan ulazak metabolita i elektrolita u krvotok, što rezultira životno ugrožavajućim metaboličkim poremećajem.

Brzo rastući tumori su posebno opasni.

Ako govorimo o ukupnosti svih malignih bolesti tumora, treba istaknuti karakteristične razlike. Crni kožni rak (melanom) raste vrlo sporo i potrebno je vrlo dugo da se metastaze razviju. To jest, prednost takvih bolesti leži u njihovoj ekstremno sporoj distribuciji. Kada se metastaze već formiraju, kemoterapija može pomoći. U pravilu, citotoksični lijekovi djeluju najbolje na brzorastućim tipovima tumora. Ovi karcinomi su posebno osjetljivi na kemoterapiju. U isto vrijeme, ozbiljan rizik leži u sindromu lize tumora, jer se u najkraćem mogućem vremenu smanjuje veliki broj tumorskih stanica u tijelu.

U takvim slučajevima akutna leukemija je posebno vjerojatna, a najpoznatiji su akutni limfatični ili akutni mijeloidni leukemiji. Obje su osjetljive na citostatike (na primjer, mitoksantron, fludarabin ili etopozid). Kancerozna tkiva limfomskog tipa također su karakteristična za sindrom lize. Postoji mnogo različitih vrsta raka, koje karakterizira brz rast i stanična dioba. Limfom koji se najčešće povezuje s sindromom lize tumora naziva se Burkittov limfom. Najviše od svega, ona je podložna takvim citotoksičnim lijekovima kao što su vinkristin, deksametazon. Često kemoterapija za određene vrste raka pluća (na primjer, bronhijalni karcinom) također uzrokuje sindrom lize tumora.

Kada je tijelo puno metabolita

Izravna posljedica kemoterapije je masovno uništavanje stanica neobično za tijelo. Kao i normalne stanice, kancerogene stanice sadrže mnogo metabolita i elektrolita. Kao posljedica djelovanja citostatika, te čestice ulaze u cirkulacijski sustav u velikim količinama. U određenim okolnostima moguć je metabolički poremećaj opasan po život. Posebno problematična za metabolizam je, na primjer, visok sadržaj kalija u krvnoj plazmi. Normalan sadržaj kalija u krvi odrasle osobe je 3,7–5,7 mmol / l. Rezultirajuća hiperkalemija dovodi do konvulzivnih kontrakcija mišića, au nekim slučajevima i do opasnih poremećaja srčanog ritma.

U sindromu lize tumora bubrezi dobivaju najveće opterećenje. Oni su odgovorni za uklanjanje brojnih iona i metabolita iz tijela. Posebno je kritična visoka količina mokraćne kiseline u tijelu. Takva slika nastaje kao rezultat masovnog povlačenja nukleinskih kiselina iz tumorskih stanica. Velika količina mokraćne kiseline više se ne može učinkovito eliminirati iz tijela, ona se kristalizira u bubrezima. To dovodi do takozvane uratne nefropatije, koja može uzrokovati potpuni zatajenje bubrega i cjeloživotnu hemodijalizu.

Važnost prevencije

Ako se sindrom lize tumora pojavi barem jednom, terapija postaje izuzetno teška. Za pacijente se može učiniti samo malo. Najvažnije u ovom slučaju je zaštita bubrega. Kada se takva terapija često koristi Rasburicase (urat oksidaza), ovaj lijek doprinosi uklanjanju mokraćne kiseline iz tijela. Zbog složenog liječenja sindroma lize tumora, prevencija je od posebne važnosti. Počinje s postupnom primjenom kemoterapije i pomaže u izbjegavanju brzog uništavanja tumorskog tkiva. Injekcije doprinose uspješnijem "ispiranju" bubrega i ubrzavaju izlučivanje.

Učinkovita je alkalizacija u mokraći: određeni lijekovi uzrokuju ulazak mokraćne kiseline u alkalnu sredinu. To stvara dobro topljive soli, što je dobro za bubrege. Allopurinol je učinkovit paralelno s kemoterapijom. Ova tvar inhibira sintezu mokraćne kiseline i, zajedno s drugim aktivnostima, potiče kemoterapiju, što u konačnici smanjuje rizik za zdravlje pacijenta.

Sindrom lize tumora

Što je sindrom lize?

Masovna spontana ili terapijski inducirana stanična smrt dovodi do brzog oslobađanja u izvanstanični prostor i dalje u krv brojnih intracelularnih tvari, što dovodi do brojnih opasnih metaboličkih poremećaja, koji zajedno čine sindrom lize tumora.

Iako se sindrom lize tumora može pojaviti kao rezultat kontinuirane spontane stanične smrti u brzo rastućim tumorima, to se najčešće primjećuje tijekom citotoksične kemoterapije u bolesnika s hemoblastozom, karakteriziranih visokim indeksom stanične proliferacije i osjetljivim na kemoterapiju. Rjeđe se dijagnosticira sindrom lize tumora kod pacijenata koji prolaze kroz ionizirajuće zračenje, uključujući i tijekom ozračivanja cijelog tijela, kao kondicioniranje prije transplantacije hematopoetskog tkiva. Postoje izvještaji o razvoju sindroma lize tumora s upotrebom monoklonskih antitijela.

Obično se sindrom lize tumora manifestira za nekoliko dana, ali je također moguće u nekoliko sati od početka kemoterapije.

Iako se sindrom lize tumora može pojaviti u širokom rasponu tumora, najčešće se javlja s brzorastućim kemosenzitivnim tumorima, a osobito u onih pacijenata koji imaju velike tumorske lezije (glomazne) ili visoku tumorsku leukocitozu.

Velika učestalost sindroma lize tumora opažena je kod mijeloproliferativnih bolesti, akutne leukemije i agresivnih ne-Hodgkinovih limfoma, osobito kod Burkittovog limfoma, kronične limfocitne leukemije. U sustavnim izvješćima europskih studija, učestalost klinički značajnog sindroma lize tumora doseže 6,1% u ne-Hodgkinovim limfomima, 3,4% u akutnoj mijeloblastnoj leukemiji, 5,2% u akutnoj limfoblastnoj leukemiji. S ukupnom stopom smrtnosti povezanom s liječenjem, u okviru 0,6%, za one pacijente kojima je dijagnosticiran sindrom lize tumora doseže 17,5%.

Patogeneza i kliničke manifestacije:

Kliničke manifestacije sindroma lize tumora kreću se od asimptomatskih laboratorijskih promjena do teških komplikacija koje ugrožavaju život i živopisne kliničke slike.

Osnova sindroma lize tumora sastoji se od četiri glavna metabolička poremećaja: hiperurikemija, hiperkalemija, hiperfosfatemija i hipokalcemija.

Hiperurikemija i srodne komplikacije najčešće su i važne manifestacije sindroma tumorske lize. Uz masivnu staničnu smrt dolazi do brzog oslobađanja i katabolizma unutarstaničnih nukleinskih kiselina, čiji je sadržaj u tumorskim stanicama koje se brzo dijele visok. Prvo, nukleinske kiseline se metaboliziraju u hipoksantin, zatim u ksantin i, konačno, uz pomoć enzima ksantin oksidaze u mokraćnu kiselinu. Razina mokraćne kiseline u krvi se značajno povećava, au ioniziranom obliku izlučuje se bubrezima u značajnim količinama. U distalnim tubulima bubrega, gdje se smanjuje pH urina, smanjuje se topljivost mokraćne kiseline i taloži se u obliku kristala, što dovodi do opstrukcije tubula, smanjenja bubrežne filtracije i razvoja opstruktivne nefropatije, koja često doseže razinu akutnog zatajenja bubrega.

Rizik razvoja akutnog zatajenja bubrega u ovom slučaju povećava se s dehidracijom pacijenta, s kompresijom tumora mokraćnog sustava, kao is uporabom potencijalno nefrotoksičnih lijekova, kao što su aminoglikozidni antibiotici.

Hiperkalemija je po život opasna manifestacija sindroma tumorske lize. To se javlja zbog nemogućnosti bubrega da se nosi s eliminacijom unutarstaničnog kalija koji masovno ulazi u krvotok iz tumorskih stanica koje propadaju. Česte kliničke manifestacije hiperkalemije uključuju mučninu, povraćanje, anoreksiju i proljev. Specifičnije komplikacije se manifestiraju neuromuskularnim i srčanim poremećajima. Neuromuskularne manifestacije su slabost mišića, konvulzije, parestezije i pareze. Poremećaji srčane provodljivosti su najopasniji - brady-cardia, ventrikularna tahikardija ili fibrilacija, asistola, moguća je iznenadna smrt.

Hiperfosfatemija se također javlja kao rezultat oslobađanja intracelularnih fosfata iz tumorskih stanica koje se raspadaju, a koje sadrže znatno više fosfata nego normalne stanice. U početku, bubrezi su sposobni odgovoriti na povećanu koncentraciju fosfata povećavajući njihovu izlučivanje i smanjujući reapsorpciju. Međutim, cjevasti prijenosni mehanizam se brzo iscrpljuje i postaje nesposoban održavati normalne razine fosfata u serumu. Osim toga, često nastajanje zatajenja bubrega nastalo kristalizacijom mokraćne kiseline dodatno pogoršava ovaj patološki proces.

S druge strane, ionizirani fosfatni ostaci, reagirajući s ioniziranim kalcijem, tvore netopljive soli, koje se talože u obliku kristala u tkivima, uključujući bubrežne tubule, povećavajući njihovu opstrukciju i pogoršanje zatajenja bubrega. To troši veliku količinu ioniziranog kalcija, što dovodi do brzog smanjenja njegove koncentracije u serumu. Hipokalcemija je opasan poremećaj elektrolita, klinički se očituje kršenje neuromuskularne kondukcije do toničkih konvulzija, laringospazma, oštećenja svijesti, do delirija, često aritmije.

Razvijeni su kvantitativni laboratorijski i klinički kriteriji za SLO (Kairo-Bishop kriteriji).

Laboratorijski kriteriji:
1) serumska mokraćna kiselina ≥8,0 mg / dl (476 μmol / l) ili povećanje od više od 25% početne razine prije početka liječenja;
2) serumski kalij ≥6,0 mmol / l ili povećanje za više od 25% početne razine;
3) fosfor v2.1 mmol / l (djeca); ≥1.45 mmol / l (odrasli) ili povećanje od više od 25% početne razine prije početka liječenja;
4) podešen serumski kalcij ≤ 1,75 mmol / l ili smanjenje za više od 25% početne razine prije početka liječenja.

Sindrom lize laboratorijskog tumora dijagnosticira se kada se utvrde dva ili više navedenih kriterija unutar 3 dana prije ili unutar 7 dana nakon početka terapije, pod uvjetom da pacijent prima ili će primiti odgovarajuću hidrataciju i hipouremične lijekove.

Klinički kriteriji:
1) zatajenje bubrega (serumski kreatinin> 1,5 gornje normalne granice;
2) aritmija / iznenadna smrt;
3) konvulzivne napade.

Klinički sindrom lize tumora definira se kao prisutnost laboratorijskog sindroma lize tumora i jednog ili više navedenih kliničkih kriterija.

Prevencija i liječenje:

U liječenju sindroma tumorske lize jednako su prisutne dvije komponente: prevencija i hitno liječenje komplikacija koje su se razvile. Učinkovita sposobnost sprječavanja razvoja sindroma lize tumora prvenstveno ovisi o pravilnom određivanju stupnja rizika. U visokorizičnu skupinu ubrajaju se bolesnici s tumorima karakteriziranim visokim proliferativnim indeksom, velika tumorska masa, uključujući visoku tumorsku leukocitozu preko 50x109 / l, masivnu limfadenopatiju, splenomegaliju, ukupnu oštećenje koštane srži, kao i bolesnike s postojećom bubrežnom insuficijencijom, visoku laktatnu dehidrogenozu., fosfati i mokraćna kiselina prije tretmana, tumora bubrega ili primanja potencijalno nefrotoksičnih lijekova prije liječenja.

Kemoterapija u visokorizičnih bolesnika treba odgoditi dok se ne poduzmu potrebne preventivne mjere. Nažalost, ne mogu svi pacijenti odgoditi kemoterapiju zbog agresivnosti njihove bolesti. Prije svega, potrebno je uspostaviti dobar venski pristup, osiguravajući potreban volumen infuzija. U odjelu gdje se ti pacijenti liječe potrebno je imati mogućnost trajnog kardiomonitoringa. Osim toga, trebala bi biti dostupna i hemodijaliza.

Početni tijek kemoterapije u bolesnika s visokim rizikom razvoja sindroma lize tumora može biti smanjenog intenziteta. Ne-brzom lizom tumorskih stanica bubrezi mogu učinkovitije ukloniti metabolite prije nego se akumuliraju i uzrokuju oštećenja. Ova strategija je prikladna za uobičajene faze agresivnih ne-Hodgkinovih limfoma B-stanica i Burkittovih limfoma. Uključuje uporabu niskih doza ciklofosfamida, vinkristina i prednizona tjedan dana prije početka intenzivne kemoterapije. Neki protokoli za liječenje akutne limfoblastične leukemije u djece uključuju tjedan dana monoterapije s prednizonom prije početka kemoterapije. Hiperleukocitoza je često opažena kod mijeloidne hemoblastoze. Brzo smanjenje razine leukocita prije početka kemoterapije može se postići ili leukofherezom, koja, međutim, zahtijeva potrebnu opremu, a provodi se rijetko, ili s hidroksiureom, koja se primjenjuje u dozi od 4-8 g dnevno tijekom prvih 36 sati, nakon čega se doza može t smanjuje se na 2-3 g dnevno dok se leukocitoza ne smanji na manje od 50x109 / l.

Prvi i najvažniji čimbenik u prevenciji tumorskog sindroma u visokorizičnih bolesnika je aktivna hidratacija - najmanje 2 l / m2 dnevno. Aktivna hidratacija omogućuje povećanje diureze i time povećanje izlučivanja mokraćne kiseline i fosfata. Hidratacija bi trebala početi 24 do 48 sati prije kemoterapije i nastaviti se još 48-72 sata nakon završetka. Tijekom kemoterapije treba izbjegavati furosemid kako bi se povećala diureza, jer furosemid smanjuje izlučivanje mokraćne kiseline. U tu svrhu se koristi manitol u dozi od 200 do 500 mg / kg tjelesne težine.

Za sprječavanje sindroma lize tumora, potrebno je propisati hipouricemične lijekove alopurinol ili rasburicazu. Allopurinol inhibira enzim ksantin oksidazu, sprječavajući time stvaranje mokraćne kiseline iz ksantina. Međutim, alopurinol ne smanjuje već formiranu količinu mokraćne kiseline. Stoga, alopurinol treba propisati 2-3 dana prije početka kemoterapije. Allopurinol se primjenjuje u dozi od 300 mg / m2 dnevno.

Treba imati na umu da je citokrom P450 uključen u metabolizam alopurinola, stoga, kada se primjenjuje istodobno s alopurinolom, smanjuje se brzina razgradnje 6-merkaptopurina, 6-ogvanina, azatioprina, metotreksata i drugih lijekova koji koriste isti metabolički put. Stoga bi se doza alopurinola trebala smanjiti za 50% u bolesnika koji primaju ove citotoksične lijekove.Prethodno, postojale su preporuke za upotrebu otopina natrijevog bikarbonata kako bi se alkinizirala mokraća. Pretpostavljeno je da se u alkalnom mediju povećava topljivost mokraćne kiseline i smanjuje mogućnost njezine kristalizacije u bubrežnim tubulima. Međutim, kada se alopurinol koristi u urinu, povećava se koncentracija hipoksantina i ksantina, a njihova topljivost naglo pada u alkalnom mediju pri pH većem od 6,5 i javlja se njihova kristalizacija, što također uzrokuje opstrukciju bubrežnih tubula.

Osim toga, u alkalnom okruženju povećava se intenzitet kristalizacije kalcijevog fosfata, što je također jedan od patogenetskih mehanizama oštećenja bubrega u sindromu tumorske lize. Iz tih razloga, trenutno se ne preporuča uporaba natrijevog bikarbonata za alkalizaciju urina istodobno s alopurinolom. Iznimka je kemoterapija s visokim dozama metotreksata, kada je potrebna alkalna reakcija urina kako bi se smanjila visoka nefrotoksičnost ovog kemoterapijskog režima. U tom slučaju, primjenjuje se pojačana hidratacija od više od 3 l / m2 dnevno.

Drugi alternativni hipouricemični lijek koji se aktivno koristi za sprječavanje sindroma lize tumora je rasburicaza, enzim rekombinantne urotoksičnosti koji pretvara mokraćnu kiselinu u alantoin, 5-10 puta topiviji u urinu od mokraćne kiseline. Kao što pokazuju kliničke studije, rasburrikaza omogućuje brzo i učinkovito smanjenje razine mokraćne kiseline u bolesnika s visokim rizikom od sindroma lize tumora, ali lijek trenutno nije registriran za uporabu u Ruskoj Federaciji.

hiperkalijemiju:

Hiperkalemija je najopasnija komponenta sindroma lize tumora jer može dovesti do iznenadne smrti zbog razvoja srčane aritmije. Tijekom razdoblja kemoterapije, kada je rizik od razvoja sindroma lize tumora najveći, pacijenti bi trebali ograničiti unos hrane bogate kalijem (voćni sok, voće, čokolada, kava i krumpir). Također je potrebno poništiti unos diuretika koji štede kalij. Kalij se mjeri dnevno. Hiperkalemija zahtijeva odlučno i hitno djelovanje. Medicinski konzervativno liječenje omogućuje zaustavljanje blage hiperkalemije (razina kalija manja od 6 mmol / l), ponekad umjerena (kalij od 6 do 7 mmol / l), au slučaju teške hiperkalemije (kalij više od 7 mmol / l), vrijeme potrebno za organizaciju hemodijalize, koja je najučinkovitiji način za ublažavanje hiperkalemije.

Glavne mjere hitnog liječenja uključuju sljedeće.
• Unos otopine kalcijevog glukonata 10% 10 ml intravenozno tijekom 2 minute. Lijek poboljšava učinkovitost elektrokardiograma (ako postoje karakteristične promjene), ali ne utječe na koncentraciju kalija u serumu. Kod trajnih promjena u elektrokardiogramu, unošenje 10 ml otopine svakih 10 minuta ponavlja se sve dok se elektrokardiogram ne normalizira. Treba zapamtiti da je brzo uvođenje kalcijevog glukonata opasno u bolesnika koji primaju srčane glikozide. U tom slučaju, kalcijev glukonat se injektira polako, najmanje 20 minuta, u 100-200 ml 5% otopine dekstroze. Također je potrebno prestati uzimati β-adrenergičke blokatore jer doprinose intracelularnom odlaganju kalija.
• Uvođenje otopine dekstroze od 40% 60 ml s kratkodjelujućim inzulinom 10 IU intravenski polagano tijekom 5 minuta. Smanjenje razine kalija uočeno je već 15 minuta nakon injekcije, uz trajanje učinka do 60 minuta. Stupanj smanjenja kalija od 0,6 do 1,0 mmol / l. Ako pacijent ima razinu serumske glukoze više od 15 mmol / l prije početka primjene otopine, inzulin se može primijeniti bez dekstroze. U svakom slučaju, praćenje glukoze u krvi je potrebno u intervalima od 30 minuta tijekom 6 sati.
• Primjena inhalacije salbutamola (standardna doza za inhaliranje 2,5 mg / 2,5 ml) 10 ml, tj. 10 mg salbutamola. Takav tretman omogućuje smanjenje kalija za 0,5-1,0 mmol / l za 15-30 minuta s trajanjem djelovanja od najmanje 2 sata, a kod bolesnika bez kardiovaskularnog sustava moguće je jednokratno davanje 20 ml salbutamola. Smanjenje doze potrebno je u bolesnika s koronarnom bolešću srca. Međutim, potrebno je uzeti u obzir da do 40% bolesnika ne reagira na primjenu salbutamola uz smanjenje kalija, stoga se salbutamol nikada ne smije koristiti u monoterapiji. Mješavina inzulina glukoze i salbutamol djeluju sinergistički i pojačavaju uzajamni učinak. Nekada je bila široko rasprostranjena uporaba otopine natrijevog bikarbonata u liječenju hiperkalemije.

Međutim, trenutno je pouzdano dokazano da natrijev bikarbonat ne doprinosi smanjenju razine kalija u serumu, ali može izazvati gore spomenutu kristalizaciju kalcijevih fosfata u bubrežnim tubulima. Stoga se njegovo uvođenje trenutno ne preporučuje. U slučaju neučinkovitosti tih mjera postoje apsolutne indikacije za hemodijalizu. Korekcija hiperfosfatemije provodi se davanjem lijekova koji vežu fosfate, na primjer, alegdrata + magnezijevog hidroksida - 15 ml 4-6 puta dnevno.

Asimptomatska blaga do umjerena hipokalcemija ne zahtijeva nikakvo liječenje. U slučaju razvoja kliničkih simptoma hipokalcemije (konvulzije, laringospazam, oslabljena svijest, aritmija), intravenska otopina 10% kalcijevog glukonata 10-20 ml daje se unutar 5 minuta. Općenito, potrebno je ograničiti se na najnižu moguću dozu kalcija, jer povećanje koncentracije kalcija u mokraći na pozadini hiperfosfatemije izaziva stvaranje naslaga kalcijevog fosfata u bubrežnim tubulima.

Sada je pouzdano utvrđeno da bolesnici s akutnim zatajenjem bubrega, značajnom uremijom i teškim poremećajima elektrolita trebaju započeti hemodijalizu što je prije moguće. Neuspjeh da se odmah počne s hemodijalizom zbog akutnog zatajenja bubrega može potencijalno reverzibilnu kliničku situaciju pretvoriti u nepovratnu.

Sindrom tumorske lize: simptomi, liječenje

Sindrom tumorske lize razvija se neko vrijeme nakon početka kemoterapije i manifestira se metaboličkim promjenama i disfunkcijom bubrega kao posljedicom brzog uništavanja tumorskih stanica.

Razvoj ovog sindroma najvjerojatnije je u prisutnosti velikog tumora s visokom osjetljivošću na kemoterapijske lijekove (na primjer, u limfomu, leukemiji s visokim sadržajem blastnih stanica, tumorima na germinativnim stanicama).

Sindrom lizije tumora: Uzroci

  • Koštane metastaze: lokalni učinak citokina.
  • Mijelom: faktori koji aktiviraju osteoklast.
  • Izlučivanje peptida sličnog paratiroidnom hormonu (ne-malih stanica raka pluća).

Sindrom lize tumora: znakovi i simptomi

  • Hiperurikemija, uratna nefropatija i oligurna bubrežna insuficijencija.
  • Hiperkalemija (osobito s progresijom zatajenja bubrega).
  • HIPERFOSFATEMIJA.
  • Hipokalcemija i hipomagnezemija (kao rezultat povećanih koncentracija fosfata).
  • Aritmije (na pozadini hiperkalemije, hipokalcemije i hipomagnezemije).
  • Slabost, trzanje mišića, tetanija (hipokalcemija).
  • Teška metabolička acidoza (zatajenje bubrega).

Mučnina, povraćanje, pospanost, omamljenost, nokturija, poliurija, bol u kostima i trbuhu, konstipacija.

Sindrom tumorske lize: prevencija

  • Allopurinol se propisuje u dozi od 300 mg jedan (dva) puta dnevno dva dana prije početka kemoterapije. U nekim odjelima visokorizičnim bolesnicima propisuje se rasburicaza.
  • Prije početka kemoterapije, infuzijska terapija se provodi u načinu prekomjerne hidratacije. Alalinizacija urina pomaže ubrzavanju izlučivanja urata.
  • Leukofhereza je indicirana s visokim sadržajem energetskih stanica u perifernom krvotoku.
  • Nastavite infuzijsku terapiju tijekom kemoterapije, propisati furosemid da bi se održala odgovarajuća diureza.

Hiperkalcemija u malignim procesima

Potrebne su hitne intervencije s povećanjem koncentracije kalcija.

Obratite pozornost! Stvarna koncentracija kalcija može se izračunati pomoću formule definirane krajnje koncentracije kalcija + [(40 - albumin) x 0,02].

Liječenje sindroma lize tumora

  • Hidracija: unos tekućine u volumenu od 3-4 l / dan tijekom 4-5 dana.
  • Furosemid radi održavanja diureze i dodatnog izlučivanja kalcija.
  • Ponovljeno određivanje kalcija i albumina ujutro nakon infuzijske terapije preko noći.
  • Ako simptomi hiperkalcemije traju i / ili koncentracija kalcija ostane iznad 3 mmol / l, pamidronsku kiselinu treba injicirati intravenski.
  • Započnite hitno liječenje hiperkalemije.
  • Uklonite ultrazvučnu bilateralnu opstrukciju uretera.
  • Kod hiperurikemije urin se alkalizira sve dok sadržaj urata ne dostigne normalnu vrijednost.
  • Pacijentima nisu propisani pripravci kalcija, osim onih pacijenata koji imaju povećanu neuromuskularnu podražljivost.
  • Tijekom prvih dana terapije, razine uree, elektrolita, fosfata, kalcija i urata u krvi se prate najmanje dva puta dnevno.
  • Strogo vodite računa o vodenoj ravnoteži, ako je potrebno, kaniliranim kateterima.

Indikacije za hemodijalizu:

  • povećanje koncentracije kalijevih iona, kreatinina ili fosfata, unatoč liječenju;
  • metabolička acidoza;
  • prekomjerni unos tekućine ili oligurija, unatoč imenovanju diuretika.

Sindrom lize tumora

autor: onkolog Kocharyan Elena

Jednostavno rečeno, sindrom lize tumora je u suštini slom stanica raka, vrlo brz kvar. Liza tumora odgovor je onkološkog fokusa na učinkovitu primjenu kemoterapije.

Na prvi pogled, nepripremljenoj osobi se čini da je to odličan rezultat, ali s medicinskog stajališta, brza dezintegracija tumora ili drugim riječima, liza stanica raka je izuzetno zlonamjerna reakcija za ljudsko tijelo. Koja je opasnost od sindroma lize tumora? Raspad usredotočenosti na rak opasan je za trijadu sindroma. Samo po sebi, koncept kolektivnog sindroma. Kombinira nekoliko simptoma, s jednim mehanizmom pojavljivanja.

simptomi

Klinički, ova pojava se pojavljuje kao:

- Hiperkalemija - oštro oslobađanje velikih doza kalija u krv, zbog brzog sloma tkiva. S izraženim viškom kalija u krvi dolazi do zastoja srca.

- Hiperfosfatemija - oštar porast fosfornih spojeva u krvotoku

- Hiperuricemija nije prirodni porast razine urične kiseline u ljudskom tijelu.

Ovi akutni procesi koji ugrožavaju život pacijenta rezultat su oštrog kolapsa velikih područja tumora raka. Najčešća triada sindroma lize je Burkittov limfom s retroperitonealnom i abdominalnom diseminacijom (tj. Širenje pogođenih stanica iz jednog dijela tijela u drugo, od primarnog do sekundarnog kroz limfni sustav). To se može uočiti u stadiju raka crijeva 4.

Sindrom tumorske lize prije kemoterapijskog postupka nije vjerojatan. U osnovi, ova reakcija ima manifestacije prvih 24 sata od početka kemoterapijskih postupaka.

dijagnostika

Prije početka zahvata, indeksi krvi i urina se ispituju bez prekida. Određuje se količina kalijevih, natrijevih, fosfornih i kalcijevih spojeva, istražuje se veličina kreatinina i mokraćne kiseline u mokraći, te diureza i kiselost. Prije početka liječenja mjeri se krvni tlak, pregledava se povijest kardiovaskularnih bolesti pacijenta. Osim toga, procjenjuju se i pacijentovi senzorni parametri.Važno je vratiti sve vitalne znakove u normalu do početka kemoterapije. Ove analize i manipulacije ponavljaju se svaka 4 sata od početka postupka. S nepravodobno utvrđenim promjenama u stanju pacijenta koji je podvrgnut postupku ili kada sindrom lize tumora ubrzano napreduje, pacijent postaje fatalan.

Mehanizam razvoja sindroma tumorske lize

Pod utjecajem kemoterapije, stanične membrane tumorskih tumora se raspadaju, zbog čega velike količine elektrolita i metaboličkih produkata pronađenih u tim stanicama ulaze u mikrovaskulaturu. Plazemski klirens ovih tvari je znatno niži u usporedbi s brzinom njihovog oslobađanja iz uništenih stanica. Kao rezultat takve neravnoteže procesa u tijelu, počinje reakcija najtežih metaboličkih poremećaja.

Prve kliničke manifestacije sindroma lize tumora

- Pojava pospanosti i toničkih konvulzija tijekom kemoterapije, konvulzivne manifestacije su kratkog trajanja

- Aritmije "subklinički" karakter

- Akutno zatajenje bubrega i dišnog sustava
Gornji simptomi su prvi signali početka akutnog procesa.

- Najsnažnija manifestacija sindroma lize tumora je srčani zastoj zbog hiperkalemije ili fatalne aritmije.

Sindrom lize tumora je smrtonosan proces koji je mnogo lakše spriječiti nego izliječiti.

Sindrom dezintegracije (liza) tumora

Sindrom razgradnje tumora (liza) (SRO) je složen patološki proces koji se razvija kao rezultat spontanog ili antitumorskog induciranog uništenja velikog broja stanica koje se brzo proliferiraju s otpuštanjem unutarstaničnog sadržaja u sistemsku cirkulaciju i koje se manifestiraju hiper-urikemijom, hiper-kalemijom, hiperfosfatemijom hipokalcemija i laktatna acidoza [u raznim kombinacijama]. Poremećaji homeostaze elektrolita i naglog razvoja akutnog zatajenja bubrega često dovode do smrti pacijenata nakon naizgled uspješnog anti-tumorskog liječenja. Smrtnost povezana s CPO varira od 15 do 70%.

Iako se FRO može pojaviti zbog smrti dijela stanica u intenzivno proliferirajućim tumorima, to je najčešće komplikacija citotoksične terapije i stoga ima iatrogeni karakter. Glavne vrste liječenja protiv raka koje uzrokuju razvoj CPO-a uključuju kemoterapiju (uključujući monoterapiju s kortikosteroidima [najčešći kemoterapijski agensi koji uzrokuju CPO su fludarabin, mitoksantron, 6-merkaptopurin, metotreksat]), ionizirajuće zračenje (tj. Zračenje) terapija), vaskularna embolizacija, radiofrekventna ablacija, uporaba monoklonskih antitijela i interferona, kemoterapija visoke doze s transplantacijom matičnih stanica periferne krvi.

SRO može komplicirati tijek gotovo svih malignih neoplazmi. Najčešće je razvoj ovog sindroma uočen kod pacijenata koji boluju od limfoproliferativnih tumora i hemoblastoze, koje karakterizira visoka stopa rasta, veliki udio stanica koje se aktivno dijele i osjetljivost na terapiju citostaticima.

Čimbenici rizika za nastanak komplikacija ovog životno ugrožavajućeg bolesnika uključuju očekivanu visoku osjetljivost tumora na primarno liječenje u prisutnosti masivne tumorske lezije (uključujući velike metastaze), prisutnost konglomerata limfnih čvorova, leukocitozu (uključujući hiperleukocitozu u nekim slučajevima). akutna leukemija), hepato-splenomegalija, visoka laktat dehidrogenaza (LDH) i serumska mokraćna kiselina, oslabljena funkcija bubrega (uključujući prethodnu kroničnu insuficijenciju bubrega i ARF, zvivshayasya nakon primjene nefrotoksičnih lijekova [uključujući citostatika]), slab odgovor na tijelo pacijenta profilaktičke hidrataciju i diurezu prisiljavajući pokušaja (vidi., itd.)

SRO se može pojaviti spontano prije početka, kao i istodobno s terapijom ili unutar 5 dana nakon toga (u pravilu se simptomi SRO-a pojavljuju nekoliko sati kasnije ili nekoliko dana nakon početka intenzivnog citotoksičnog liječenja). Aktivno proliferirajuće tumorske stanice imaju visok sadržaj nukleotida i fosfata. Smrt stanice dovodi do oslobađanja kalija, fosfora, mokraćne kiseline i drugih metabolita purina koji infestiraju međustanične prostore. Nagli unos velikih količina proizvoda staničnog raspada može premašiti sposobnost tijela da ih izlučuje, što dovodi do akutnih poremećaja elektrolita i kiselinsko-bazne ravnoteže, smanjenog bubrežnog klirensa i razvoja rezistentne hiperkalemije (sjetite se da povećanje razine kalija u serumu iznad 6,0 ​​mmol) / l dovodi do dijastolnog zastoja srca), hiperurikemije, hiperfosfatemije sa sekundarnom hipokalcemijom kao posljedicom taloženja kalcijevog fosfata u tkivu (označeno okaltsiemiya mogu komplicirati tijek hiperkalemije i pogoršati srčane aritmije i hipotenziju).

Općenito, manifestacije CPO-a značajno variraju - od asimptomatskih abnormalnosti od laboratorijskih pokazatelja do kliničkih simptoma neravnoteže elektrolita. Najkarakterističniji simptomi SRO uključuju:

[1] na dijelu živčanog sustava: klinička slika je uglavnom zbog hipokalcemije - ukočenosti, peckanja (parestezija), grčeva u mišićima i trzanja (mogu se pojaviti pozitivni simptomi Chvostek i Trusso); neurološki simptomi mogu napredovati do tetanijskih i epileptiformnih napadaja koji su posljedica smanjenja praga podražljivosti koji leži u podlozi "cerebralne tetanije" (cerebralna tetanija je rezultat generalizirane tetanije bez gubitka svijesti, griženja jezika, urinarne inkontinencije ili posttipodalne (postiktalne) dezorijentacije u vremenu i prostora); s hipokalcemijom, psihotičnim simptomima razdražljivosti, paranoje, depresije, halucinacija, delirija, (i drugih manifestacija psihoze), kao i sindroma organskog oštećenja mozga; mogući su edemi glave vidnog živca (regresija nakon normalizacije razine kalcija), ponekad se promatra retrobulbarni neuritis s jednostranim gubitkom vida; hiperfosfatemija također doprinosi razvoju mišićnih grčeva i tetanija; kod hiperurikemije i uremije može doći do poremećaja svijesti do kome;

[2] dio kardiovaskularnog sustava: bradikardija, disfunkcija sinusnog čvora, poremećaj provođenja i srčani ritam, do srčanog zastoja u dijastoličnoj fazi (s hiperkalemijom), promjene na EKG-u (širenje QRS kompleksa, produljenje QT intervala, visoki T zubi) ); [3] na mokraćnom sustavu: akutno zatajenje bubrega (s hiperurikemijom i hiperfosfatemijom), metaboličkom acidozom (laktička acidoza); [4] iz gastrointestinalnog trakta: mučnina, povraćanje, proljev, grčevi glatkih mišića, crijevna opstrukcija.

Objavio 2004. godine M.S. Kairo i M. Bishop modificirana klasifikacija formulirala je laboratorijske smjernice za SROs: [1] povećanje razine mokraćne kiseline na 476 µmol / L i više; [2] hiperkalemija 6 mmol / l i više; [3] hiperfosfatemija 2,1 mmol / l i viša kod djece i 1,45 mmol / l i viša kod odraslih; [4] hipokalcemija 1,75 mmol / l i niže [. ] ili promjenu svakog od indikatora za 25% normalnih vrijednosti (međutim, ova klasifikacija ne dijeli rizične pacijente s pacijentima s već razvijenom kliničkom i laboratorijskom slikom SRO-a, što može biti razlog za nepravodobne terapijske učinke). Pojava minimalnih laboratorijskih znakova (uključujući pojedinačne pokazatelje) trebala bi biti signal za aktivne terapijske mjere.

Unatoč činjenici da je izražena SRO povezana s visokom smrtnošću, pravovremena prevencija ove strašne komplikacije osigurava povoljan ishod. Kada se planira provedba citostatske terapije za pacijenta s visokim rizikom od razvoja SRO, liječnik bi trebao biti vođen pravilom da je lakše spriječiti pojavu ove komplikacije nego da je ispravi, često - iz hitnih razloga.

Osnova prevencije SRO je preventivna (24 - 48 sati prije početka antitumorskog liječenja) masivna (u engleskoj literaturi - “agresivna”) hidratacija s izotoničnim kristaloidnim otopinama ne manje od 3 l / m2 dnevno i imenovanje hipouricemičnih lijekova (alopurinol u dozi od 100 - 300 mg / dan). Referentna točka dovoljne hidratacije je diureza koja nije manja od 100 ml / h; u nedostatku neovisne odgovarajuće satne diureze, preporučljivo je koristiti osmotske i petlje diuretike u dozi od 0.3-1.0 mg / kg. Odgovarajuće volemično opterećenje i prisilna diureza mogu povećati brzinu glomerularne filtracije i povećati izlučivanje mokraćne kiseline, fosfata, kalija, smanjiti rizik od stvaranja kristala mokraćne kiseline i precipitirati fosfor-kalcijeve soli u bubrežnim tubulima.

Više o SRO u sljedećim izvorima:

članak "Sindrom hiperkalcemije i tumorskog kolapsa" A.I. Semenova, Institut za onkologiju GUN-a. prof. NN Petrova Roszdrav, Sankt Peterburg (Journal of Practical Oncology, No. 2, 2006) [čitati];

članak "Sindrom tumorske lize: patogeneza, klinika, prevencija, liječenje" E.G. Gromova, L.S. Kuznjecova; RCRC ih. NN Blokhina RAMS, Moskva (onkohematološki časopis br. 3, 2007)

Sindrom lize tumora

Sindrom lize tumora je životno opasan metabolički hitni slučaj, često povezan s određenim vrstama tumora (tumori). Koncentracije intracelularnih elektrolita unutar stanice su različite od izvanstaničnih elektrolita ili onih izvan stanice i krvotoka. U sindromu lize tumora, tumorske stanice puknu, oslobađajući njihov sadržaj u krvotok. Rezultat je opasna promjena u normalnoj ravnoteži elektrolita u serumu - povećava se razina kalija, fosfata i mokraćne kiseline, a razina kalcija se smanjuje. Promjene se događaju tako brzo i mogu biti prilično dramatične. Na bilješci. Ako nakon čitanja članka još uvijek imate pitanja, savjetujemo vam da posjetite stranicu verbatim.kom, oni će vam sigurno pomoći.

razlozi

Mnogi čimbenici pridonose razvoju sindroma. Većina dosadašnjih istraživanja vrti se oko slučajeva ne-Hodgkinovog limfoma, od kojih 40% pokazuje laboratorijske podatke o sindromu lize tumora. (Procjenjuje se da 6% pokazuje klinički dokaz sindroma.) Tumori koji imaju najveći rizik od razvoja sindroma su veliki i nezgrapni, obično više od 8-10 cm i sastoje se od stanica koje se brzo dijele. Osim toga, tumori koji dobro reagiraju na liječenje povezani su sa sindromom, jer liječenje uzrokuje rupturu velikog broja stanica.

Najčešće je sindrom povezan s krvnim (hematološkim) tumorima, kao što su ne-Hodgkinov limfom, osobito Burkittov limfom, i akutna leukemija. Iako je to manje vjerojatno zbog nižih brzina dijeljenja stanica, sindrom se može pojaviti i kod solidnih tumora. Smjernice za medicinsku terapiju povezuju sljedeće vrste raka sa sindromom lize tumora:

  • Ne-Hodgkinov limfom;
  • Akutna limfocitna leukemija;
  • Akutna mielocitna leukemija;
  • Kronična limfocitna leukemija;
  • Kronična mielocitna leukemija;
  • Rak testisa;
  • meduloblastom;
  • Karcinom Merkelovih stanica;
  • neuroblastom;
  • Karcinom malih stanica pluća.

Obično se sindrom razvija nakon uvođenja kombiniranih režima kemoterapije, ali se može pojaviti i spontano ili kao posljedica zračenja ili terapije kortikosteroidima. Dehidrogenaza mliječne kiseline je enzim koji se nalazi u stanicama tjelesnih tkiva. Povišenje se smatra oznakom bolesti, što je povezano s rizikom od sindroma. Bolesnici s primarnom renalnom (bubrežnom) disfunkcijom i / ili smanjenom proizvodnjom urina imaju veći rizik od razvoja sindroma.

Bez optimalnog funkcioniranja bubrega, otpad koji se akumulira ne može se izlučiti u urinu dovoljno visokom brzinom. Pacijenti s rakom mogu biti predisponirani za stanja koja povećavaju rizik od zatajenja bubrega zbog povećane akumulacije mokraćne kiseline. Na primjer, pacijent koji je podvrgnut kemoterapiji može osjetiti mučninu i povraćanje, i kao rezultat može biti dehidriran, što povećava rizik. Kod istog pacijenta može doći do smanjenja broja leukocita, što ga čini podložnijim infekcijama. Mnogi antibiotici imaju negativan učinak na bubrege.

Lysis tumor što je to

SINDROMNI LIZNI TUMOR

Sindrom lize tumora (TLS) je važan metabolički poremećaj koji se često javlja tijekom liječenja određenih oblika raka, uključujući limfom, leukemiju, neuroblastom i rak malih stanica pluća. Sindrom akutne lize tumora (ATLS) može biti dramatična komplikacija terapije protiv raka. Promatra se uglavnom u hematološkim malignim tumorima, a rjeđe u solidnim tumorima. Sindrom spiranja tumora tumora (STLS) često se opisuje u Burkittovim limfomima u odnosu na druge hematološke tumore, a osobito u solidnim tumorima, kao što su karcinomi pluća i tumora germinalnih stanica malih stanica. Kasna identifikacija sindroma može dovesti do ozbiljnih biokemijskih pomaka koji dovode do komplikacija koje ugrožavaju život - zatajenje bubrega, aritmije i konvulzije. Identificiranje pacijenata s visokim rizikom za TLS i rano prepoznavanje sindroma kritično je za adekvatnu prevenciju i liječenje poremećaja.

Kod pacijenata oboljelih od raka, osobito u bolesnika s mijeloproliferativnim bolestima ili hematopoetskim malignim tumorima, nukleinske kiseline se kataboliziraju kao rezultat povećanog "prometa" populacije malignih stanica. To dovodi do povećanja katabolizma purina i kasnije hiperurikemije. Agresivna kemoterapija, radioterapija ili terapija raka povećavaju lizu stanica i oslobađanje intracelularnih molekula (kalij, fosfor, nukleinske kiseline) u krvotok, što rezultira četirima metaboličkim abnormalnostima: hiperurikemijom, hiperfosfatemijom, hiperkalijemijom i hipokalcemijom. Velika količina oslobođenog unutarstaničnog sadržaja ne može se adekvatno ukloniti putem bubrega. Kada se prekorače izlučne sposobnosti bubrega, bolesnici razviju akutno zatajenje bubrega sekundarno uz taloženje mokraćne kiseline u bubrežnim tubulima. Hiperurikemija je vodeći poremećaj odgovoran za TLS i njegove posljedice (Tablica 1).

Tablica 1. Metabolička neravnoteža u TLS

> 4,76 mol / L (8 mg / dL)

> 2,1 mmol / l (djeca) ili> 1,45 mmol / l (odrasli)

Mokraćna kiselina je slaba organska kiselina (pKa 5.8), slabo topljiva u vodi pri kiselom pH. To je proizvod prehrane i endogene biosinteze, a eliminira ga tanko crijevo (25-35%) i bubrezi (65-75%). Hiperurikemija (razina mokraćne kiseline u krvi veća je od 8 mg / dl ili 4,76 μmol / l) zapravo se smatra njezinim biokemijskim oznakom, budući da je precipitacija mokraćne kiseline moguća ako mokraćna kiselina prelazi granicu topivosti (približno 4,20 μmol / l na 37 ° C). Hiperurikemija se u pravilu već primjećuje u trenutku postavljanja dijagnoze ili se razvija u roku od 48-72 sata nakon početka antitumorskog liječenja.

Hiperurikemija i depoziti mononatrijevog urata (tophi) mogu uzrokovati patološke promjene u unutarnjim organima, osobito u bubrezima, mozgu, potkožnom tkivu i zglobovima. Bubrezi su najčešće uključeni u patološki proces hiperurikemije, budući da je to glavno mjesto izlučivanja mokraćne kiseline. Rezultat je tubularna nekroza i akutna bubrežna insuficijencija zbog unutarnje opstrukcije mokraćnog toka. Nakon rupture cijevi, kristali se počinju nakupljati u međuprostoru. Kristalizacija se pogoršava padom volumena tekućine (često kod pacijenata oboljelih od raka zbog povraćanja, proljeva i vrućice), što ometa glomerularnu filtraciju i povećava koncentraciju urata u distalnim tubulima. Osim toga, nizak pH urina smanjuje topljivost mokraćne kiseline, povećavajući kristalizaciju.

Najčešći uzrok ARF-a je citostatska terapija u bolesnika ili blastna kriza kod akutne leukemije. Kasnija masovna liza stanica može premašiti sposobnost bubrega da ukloni metabolite u krvi. ARF je reverzibilan s ranim liječenjem.

Kod ovakvog oštećenja bubrega rijetko se opaža stvaranje kamenja. Kada razina mokraćne kiseline prelazi sposobnost bubrega da je eliminira, kiselina počinje stvarati kristale u bubrežnim tubulima. Stvara se začarani krug i razvoj funkcionalnog oštećenja bubrega povećava hiperkalemiju i hiperfosfatemiju; fosfor i kalcij vežu se i precipitiraju u bubrezima. Hiperurikemija i hiperfosfatemija ozbiljno narušavaju funkciju bubrega; hiperkalijemija i hipokalcemija mijenjaju pravilan srčani ritam, uzrokujući aritmije, ponekad smrtne, i neuromuskularnu fiziologiju s mogućim tetanijima, konvulzijama i mišićnim spazmom. Budući da se klirens mokraćne kiseline, kalija, kalcija i fosfata provodi uglavnom putem bubrega, potonji je izlučujući kapacitet "prezasićen", a eliminacija elektrolita, otrovnih tvari i pripravaka odvija se s velikim poteškoćama, uz kasniji rizik od nakupljanja i toksičnosti metabolita.

Hiperkalemija je najopasnija izravna posljedica TLS-a. On uzrokuje kardiovaskularnu, neuromuskularnu i gastrointestinalnu razdražljivost i dovodi do odgođenog poremećaja provođenja i repolarizacije srca. S druge strane, te promjene mogu dovesti do atrioventrikularnog bloka, ventrikularne tahikardije, ventrikularne fibrilacije ili asistole. Akcije hiperkalemije na srcu mogu biti pogoršane hiponatremijom i hipokalcemijom. Neuromuskularni učinci hiperkalemije uključuju slabost mišića i razdražljivost, napade, kontrakcije i parestezije u obliku trnce i pečenja.

Zbog inverzne veze između kalcija i fosfora, hipokalcemija je rezultat povećanog vezanja fosfora na kalcij u krvotoku u obliku kalcijevih fosfatnih soli.

Prevencija i rano otkrivanje metaboličkih abnormalnosti uzrokovanih TLS-om uključuju procjenu laboratorijskih podataka i simptoma povezanih s povišenim razinama mokraćne kiseline, kalija, fosfora. Kontinuirano praćenje metaboličkih parametara uključuje određivanje razine elektrolita u serumu (Na +, K +, Ca 2+, Cl -, P), mokraćnu kiselinu, laktat dehidrogenazu i bubrežne funkcionalne studije, uključujući BUN i kreatinin. Laboratorijske vrijednosti treba pratiti svakih 6–8 sati tijekom prvih 72 sata nakon početka kemoterapije. TLS se definira kao prisutnost najmanje dva od sljedećih laboratorijskih podataka: hiperurikemija, hiperkalemija, hiperfosfatemija i sekundarna hipokalcemija (Kairo-Bishop kriteriji) (tablica 2).

Tablica 2. TLS laboratorijske vrijednosti

Lysis tumor što je to

Sindrom brzog liziranja tumora jedno je od najdramatičnijih komplikacija specifičnog liječenja malignih tumora uslijed brze smrti velike stanične mase pod utjecajem citostatske terapije. Teški poremećaji metabolizma nastaju zbog brzog uništavanja stanične membrane tumorskih stanica i oslobađanja u cirkulaciju unutarstaničnih elektrolita i metaboličkih produkata (kalij, fosfati, produkti metabolizma purina).

Sindrom brzog liziranja tumora (sindrom tumorske lize, TLS) je posljedica ekstremnog stupnja ozbiljnosti ovih metaboličkih poremećaja koji nadilaze funkcionalnost prirodnih detoksikacijskih sustava. Najizraženiji TLS u bolesnika s razvojem "začaranog kruga", u kojem se oštećenje bubrega javlja zbog produkata raspada tkiva, što pak smanjuje bubrežni klirens tih proizvoda.

Najčešće se uočava nakon imenovanja citostatika pacijentima s masivnim manifestacijama tumora osjetljivim na citostatičku terapiju: kod akutne i kronične limfoblastične leukemije i limfoma (Burkittov limfom), itd. TLS se vrlo rijetko razvija čak i prije početka liječenja tumora (Burkittov limfom).

Simptomi sindroma brzog liziranja tumora kreću se od manjih toničkih konvulzija i pospanosti (hiperfosfatemija, hipokalcemija), "subkliničkih" aritmija do akutnog zatajenja bubrega (ARF, obično u obliku fosfatne i uratne nefropatije), teškog respiratornog zatajenja i srčanog zastoja (obično zbog hiperpatije).,

Rizik od razvoja akutnog zatajenja bubrega povećan je u bolesnika s prethodnom disfunkcijom bubrega (nefrotoksična kemoterapija, kronično zatajenje bubrega bilo koje etiologije) i / ili nekorigirani s metaboličkom acidozom i dehidracijom prije početka kemoterapije.

Prevencija sindroma brzog liziranja tumora potrebna je u bolesnika s velikom masom tumorskog tkiva i predviđena brza citoliza. Svrha preventivnih mjera je aktivacija prirodnog sustava detoksikacije (povećanje renalne filtracije) i prevencija bubrežne insuficijencije (smanjenje proizvodnje mokraćne kiseline, ne-bubrežno vezanje fosfata).

Hidratacija s izotoničnom otopinom natrijevog klorida ili hipotoničnih tekućina (Ringerova otopina, 5% otopina glukoze, 0,45% otopina natrijevog klorida) u dnevnom volumenu od 3000 ml / m2 (200-250 ml / h) potrebna je za održavanje visoke diureze vode i trebala bi započeti. nekoliko sati prije uvođenja citostatika. Istovremeno, potrebno je procijeniti funkciju bubrega koja oslobađa vodu: normalno, kao odgovor na opterećenje vodom i soli, diureza se povećava, a nakon 2-4 sata postotak diureze postaje jednak brzini infuzije.

Za tešku retenciju tekućine koriste se diuretici petlje ili acetazolamid (diakarb) u dozi od 5 mg / kg dnevno.

Indikacije za hitnu hemodijalizu su hiperurikemija otporna na konzervativno liječenje (razina mokraćne kiseline iznad 100 mg / l), hiperkalemija (serumski kalij je viši od 6,5 mmol / l ili pojavljivanje karakterističnih EKG promjena), hiperfosfatemija, razvoj teškog zatajenja bubrega.

Sindrom lize tumora Priredio Khromenko Vladimir Alexandrovich, student

  • Veličina: 6.2 MB
  • autor:
  • Broj tobogana: 35

Predstavljanje Opis Sindrom lize tumora Priredio Khromenko Vladimir Aleksandrovich, student na slajdovima

Sindrom lizije tumora Priredio Khromenko Vladimir Alexandrovich, student 5. godine

• Sindrom lize tumora (TLS) je skupina metaboličkih poremećaja koji su posljedica masovnog oslobađanja unutarstaničnog sadržaja u krvotok nakon brzog liziranja tumorskih stanica i dovodi do disfunkcije organa i sustava.Može se razviti sa svim vrstama konzervativnog liječenja malignih neoplazmi, kao i spontano

Epidemiologija Razvija se u tumorima s: • velikom masom • brzom proliferacijom • visokom osjetljivošću na terapiju Starost: Iako se LOS javlja u svim dobnim skupinama, funkcija bubrega je češća u starosti, što predisponira značajan klinički razvoj CLO-a.

Razaranje DNA Hiperfosfatemija. Katabolizam purina Hipoksantin Guanosin Xanthine Mokraćna kiselina Hiperkalemija OPCa-P oborina Hipokalcemija Mokraćna kiselina / ksantina Precipitacija s urinom Akumulacija SLONET SLO Xanthine oxidase Guanine deaminase Liza tumora

A i B - skenirajuća elektronska mikroskopija: mali kristali kalcijevih oksalata nastali na kristalima soli mokraćne kiseline. C - obdukcijski materijal bolesnika s ne-Hodgkinovim limfomom: makro - na strelici, linearni depoziti kristala mokraćne kiseline, mikrokristal mokraćne kiseline u lumenu bubrežnih tubula. D - ultrazvuk bubrega: lijevo - normalno, desno - pacijent s SLO. E - Radiografski prikaz podlaktice bolesnika s ALL: kalcifikacijom mekog tkiva na mjestu perifernog venskog katetera

Hiperkalemija (> 6 mmol / l) Hiperkalemija dovodi do depolarizacije membrana živčanih i mišićnih stanica, naglog porasta njihove ekscitabilnosti, manifestira se: • Bronhospazam • Spazam mišića i parestezija (pozitivni simptomi Khvosteka i Trousseaua) • Povraćanje, dijareja i simptomi crijeva • Povraćanje, proljev i crijevni spazmi Trousseau simptom

Hiperkalemija Repolarizacija se postupno prekida i gubi podražljivost. Kao rezultat: • Smanjeni tonus mišića U koncentraciji K +> 5, 5 mmol / l dolazi do smanjenja automatizma, podražljivosti i provođenja srčanog mišića, što se očituje na EKG-u: • Visoki, uski, naglašeni pozitivni T valovi • Skraćivanje QT intervala • Usporavanje atrioventrikularnog i intraventrikularno provođenje • Sklonost prema sinusnoj bradikardiji

Hiperkalemija • Kod koncentracije K + 8-10 mmol / l postoji povreda provodljivosti u obliku atrioventrikularnih i intraventrikularnih blokada • Kod 13 mmol / l dolazi do zastoja srca u dijastoli.

Hiperfosfatemija (> 1, 45 mmol / l) Simptomi: • Mučnina, povraćanje, proljev • Zbunjenost svijesti • Epileptički napadaji • Depozicija kalcijevog fosfata u različitim tkivima (manifestira se svrbež, nekroza mekog tkiva, iritis, artritis, oligurija).

Simptomi: • Uremija (mučnina, povraćanje, letargija, pruritus, ekhimoza, neuromuskularna razdražljivost) • Oligurija / anurija • Preopterećenje tekućine (arterijska hipertenzija, edemi, vlažni hljebovi u plućima, otežano disanje) • Bol u lumbalnom dijelu • Akutna respiratorna depresija Uratska nefropatija Medicinska nefropatija. Akutno oštećenje bubrega

Definicija LLA od Kairo-Bishopa. 2004 Laboratorij - prisutnost promjena barem u 2 pokazatelja u roku od 3 dana prije ili 7 dana nakon početka citotoksične terapije Klinički - prisutnost promjena u najmanje 1. laboratorijskom pokazatelju u kombinaciji s jednim od sljedećih stanja: Promjena razine indikatora od početne vrijednosti • Zatajenje bubrega • Aritmija / iznenadna smrt • Epileptički napad. Mokraćna kiselina> 8 mg / dl + 25% Kalij> 6 mmol / l + 25% Fosfor> 1, 45 mmol / l (> 4, 5 mg / dl) + 25% kalcija

Određivanje CSFL-a i njegove ozbiljnosti prema Kairo-Bishopovim ozbiljnim komplikacijama Kreatininska aritmija Epileptički napadaji 0 6 × VGN Opasno po život, hemodinamski oštećeni Dugotrajni napadaji bilo koje vrste ili slabo tretirani napadaji bilo koje vrste

SLO frekvencija (n = 755) Annemans et al. 2003 ALL AML NHL Opća frekvencija Laboratorij SLO 21, 4% 14, 7% 19, 6% 18, 9% Klinički SLO 5, 2% 3, 4% 6, 1% 5%

SLO učestalost među djecom s NHL Istraživač Godina Broj pacijenata Laboratorij SLO Klinički SLO Hande K. R. i Garrow G. C. 1993 102 42% 6%

Čimbenici rizika SLO parametar Faktor rizika Tumor Burkittov limfom Difuzni Veliki limfom B-stanica OLL Čvrsti tumori s visokom stopom proliferacije i brzim odgovorom na liječenje Masa stanica tumora / prevalencija tumora Veliki tumor (> 10 cm) Povećana LDH (> 2 × VGN) Leukocitoza ( > 25 000 / µl) Bubrežna funkcija Početno zatajenje bubrega Oligurija, anurija Izvorni sadržaj mokraćne kiseline Sadržaj mokraćne kiseline u serumu ili plazmi> 450 µmol / L (7, 5 mg / dL) Učinkovita i brza citoreduktivna terapija Specifična terapija određena je tipom tumora.

Stratifikacija bolesnika prema stupnju rizika Vrsta tumora Rizik Visoki srednji nisko NHL Burkittov limfom, limfoblastični limfom Difuzni veliki limfom B-stanica Indolent NHL SVI leukociti> 100 000 leukocita 50 000 - 100 000 leukocita 50 000 leukocita 10 000 - 50 000

Klinički slučajevi Pacijent: muškarac, 90 godina. CT abdomena s kontrastom: U obje režnjeve jetre otkrivene su višestruke mase (hepatocelularni karcinom). Maksimalni promjer tumora 10, 7 cm (na indeksu)

Pacijent: muško, 76 godina. Dijagnosticiran s difuznim B-velikim limfomom PET-CT s 18 f-fluorodeoksiglukoze: Skeniranje pokazuje povećanje i hipermetabolizam slezene i više limfnih čvorova.

Algoritam za prevenciju i liječenje hiperurikemije Procjena faktora rizika Nizak rizik Visok rizik. Fluid za mjerenje srednjeg rizika i injekcija alopurinola. S razvojem hiperurikemije primjenjuju se rasburicazu. Ubrizgavanje tekućine i rasburrikazy

Promatranje 1. EKG praćenje 2. Dnevno vaganje, kontrola dnevne diureze 3. str. Urin 4. Praćenje promjena u krvi: (Kod visokog rizika 3 puta dnevno, krv se mora sakupiti iglom sa širokim lumenom / kroz kateter). Urea Kreatinin Mokraćna kiselina Kalijev fosfor Kalcij LDH

Ubrizgavanje tekućine • Preporučuje se ubrizgavanje tekućine 12 do 48 sati prije početka liječenja i unutar 48 do 72 sata nakon terapije. • U volumenu od 4 - 5 l dnevno (ili 3 l / m2 dnevno) • Unesite 0, 9% otopinu Na. Cl i 5% otopina glukoze u omjeru 1: 1 • Diureza mora biti adekvatna hidrataciji! Pozitivni učinci: • Povećan volumen intravaskularne tekućine, bubrežni protok krvi i glomerularna filtracija • Korekcija neravnoteže elektrolita

Alkalizacija • Smanjuje taloženje mokraćne kiseline u tubulima bubrega • Povećava rizik od taloženja kalcijevog fosfata u tubulima bubrega, stoga je potrebno: • Kontrola p. H urin (ciljna vrijednost 7, 0, ali ne više od 7, 5) • Ukinite natrijev bikarbonat kada normalizirate razinu mokraćne kiseline u krvi

Katabolizam purina Hipoksantin Guanosin Xanthine Allootin mokraćne kiseline Taloženje kristala soli mokraćne kiseline / ksantina. Ksantin Guanindezaminaza alopurinol urate oksidaze / Rasburikaza 10 puta više topiva u urinu • Alopurinol pretvara oksipurinola djeluje kao konkurentni inhibitor ksantin oksidaze urate oksidaze • dostupni u većini sisavaca nego odsutni u ljudi • nisu rekombinantni oblik je izvorno bio izoliran iz Aspergillus flavus • gena enzima trenutno provodi soja Saccharomyces cerevisiae, iz kojeg se dobiva rekombinantna urotoksičnost. Hiperuricemija (> 8 mg / dl)

Allopurinol • Počnite profilaksu 1 do 2 dana prije terapije • 100 mg / m 2 peroralno svakih 8 sati (maksimalna dnevna doza je 800 mg) • U slučaju zatajenja bubrega, doza se smanjuje za 50% ili više • U pozadini liječenja alopurinolom, 6-merctoptopurinom i / ili azatioprin je smanjen za 65-75% • Može zahtijevati korekciju doza metotreksata, dikumarola, tiazidnih diuretika, klorpropamida, ciklosporina

Rasburrikaza • Intravenozno se ubrizgava 30 minuta • Redovito određuje sadržaj mokraćne kiseline i na temelju toga podešava dozu • Ne nakuplja se • Uzorak krvi se odmah stavi na led kako bi se izbjeglo uništenje mokraćne kiseline od strane barikaze ex vivo rasburrikase • Kontraindicirano s nedostatkom GL-6-FD, u povijesti: alergijska reakcija, hemoliza kao odgovor na uvođenje rasburrikazy ili bilo kojeg punila.

Preporučene doze rasburrikazy Rizik od SLO Izvorni sadržaj mokraćne kiseline Doza, mg / kg Trajanje mg / dl mmol / l Visoka> 7, 5 450 0, 20 Određuje se sadržajem mokraćne kiseline u plazmi.

Usporedba alopurinola s rasburrikazojom među pacijentima s visokim rizikom razvoja SLO (n = 52) Goldman i sur.

Phebuxostat Pros: • Nonurinic inhibitor ksantin oksidaze • Ne zahtijeva prilagodbu doze u zatajenju bubrega • Može se koristiti za alergijsku reakciju na alopurinol • Učinkovitije smanjuje razinu mokraćne kiseline Minus: • Skuplji od alopurinola

K + Izlučivanje u mokraći Primjena tekućine Diuretici u petlji Izlučivanje smolom za izmjenjivanje jona. Unutar stanice glukoza s inzulinom. Mogućnosti izolacije i kretanja kalija

Hiperkalemija Oštećenje preporuke Umjerena i asimptomatska,> 6 mmol / l Izbjegavajte uvođenje K + u / unutar i unutra. EKG monitora i otkucaje srca. Natrijev polistirolsulfonat (Kayexalate) (1 g / kg zajedno s 50% -tnom otopinom sorbitola per os seu rectum)? Ozbiljne,> 7 mmol / l i / ili kliničke manifestacije Navedeno + s životno ugrožavajućim aritmijama - 100 - 200 mg / kg kalcijevog glukonata u / u sporo. Inzulin kratkog djelovanja (0,1 U / kg IV) + 25% otopina glukoze (2 ml / kg IV / V). Može se primijeniti natrijev bikarbonat (1-2 mEq / kg i / v ml). Dijaliza Povećani kalij treba odmah potvrditi uzimanjem druge epruvete (hemoliza?).

Korekcija elektrolitskih poremećaja Hiperfosfatemija Kršenje preporuke Umjereno,> 2 mmol / l Izbjegavati unošenje fosfata u / u. Propisati sredstvo za vezanje fosfata (RENAGEL ®; aluminij hidroksid za 2 dana) per os Hipokalcemija teškog ekstrakorporalnog liječenja (

Indikacije za ekstrakorporalno liječenje • Anurija / oligurija (25 mmol / l • Koncentracija kreatinina u krvi> 600 μmol / l ili dnevni prirast> 100 μmol / l • Hiperkalemija> 6 mmol / l ili EKG znakovi hiperkalijemije • Plućni edem (otporan na diuretike) • Metabolička acidoza: smanjenje arterijske krvi H. 8 • Uremička encefalopatija • Sepsa

Zaključak: Pravovremeno prepoznavanje faktora rizika i simptoma, uključujući i laboratorijske, u sindromu lize tumora, pravodobna prevencija i liječenje može dovesti do uspješne prevencije komplikacija koje ugrožavaju život.