Zollinger-Ellisonov sindrom

Zollinger-Ellisonov sindrom je simptomski kompleks karakteriziran pojavom peptičkih ulkusa želuca i dvanaesnika, praćenih redovitim proljevom. Ova bolest je dobila ime po liječnicima, koji su 1955. otkrili vezu između tajne gušterače, visoke kiselosti želučanog soka i stvaranja peptičkog ulkusa. Za razliku od klasične kliničke slike sa Zollinger-Ellisonovim sindromom, terapija protiv čira je neučinkovita. Zatim ćemo razmotriti što uzrokuje bolest i kakvu vrstu liječenja zahtijeva.

Gastrinoma - Zollinger-Ellisonov sindrom

Trenutno poznati faktor koji uzrokuje Zollinger-Ellisonov sindrom je tumor koji proizvodi gastrin (gastrinom), koji je karakteriziran kliničkom trijadom: hipersekrecija klorovodične kiseline, ponavljajući peptički ulkusi, tumor pankreasa (američki liječnik R. Zollinger opisao ga je u svojim spisima). i E. Allison).

Tumor, koji uzrokuje simptome Zollinger-Ellisonovog sindroma, u 15% slučajeva je lokaliziran u želucu, u drugim zabilježenim primjerima - u glavi ili repu gušterače. U tom smislu, povećana proizvodnja želučanog soka, klorovodične kiseline i enzima, što zajedno dovodi do razvoja peptičkog ulkusa koji se ne mogu liječiti. Većina bolesnika ima ulkus duodenuma, ali često u želucu i jejunumu, a patološke formacije u pravilu su višestruke.

Simptomi Zollinger-Ellisonovog sindroma

Izvana, simptomi Zollinger-Ellisonovog sindroma nalikuju uobičajenom peptičkom ulkusu, to jest, postoji jaka bol u epigastriju tijekom palpacije, lokalna bol u čiru, ali za razliku od čira na dvanaesniku ili čira na želucu, ova bolest nije pogodna za konvencionalno liječenje.

Glavni znakovi Zollinger-Ellisonovog sindroma su bol u gornjem dijelu trbuha. Ako su čirevi lokalizirani u želucu - tada se nelagodnost povećava pola sata nakon jela, ako je u dvanaesniku - onda postaje vidljiv na prazan želudac, a nakon jela se smiruje. Kao što je gore spomenuto, čak i dugotrajno simptomatsko liječenje Zollinger-Ellisonovog sindroma (anti-ulkusna terapija) nema učinka. Istodobno se može uočiti upala sluznice jednjaka, zbog čega se njen lumen sužava.

Osim toga, karakterističan simptom Zollinger-Ellisonovog sindroma je uporna žgaravica i kiselo podrigivanje. Višak klorovodične kiseline ulazi u tanko crijevo, povećavajući pokretljivost i usporavajući apsorpciju, zbog čega stolica postaje obilna, vodena s mnogo masnoće, a pacijent brzo gubi na težini tijekom kratkog razdoblja.

U slučaju malignog tijeka bolesti, u jetri se mogu pojaviti tumorske formacije, zbog čega se taj organ značajno povećava u veličini.

Dijagnoza sindroma

Budući da su vanjski simptomi Zollinger-Ellisonovog sindroma vrlo slični peptičkom ulkusu, zadatak diferencijalne dijagnoze je potvrditi ili isključiti prisutnost tumora. X-zrake i endoskopija otkrit će prisutnost čireva, ali ne i tumora, što je i glavni uzrok. Zollinger-Ellisonov sindrom indiciran je povišenom razinom gastrina u krvi (do 1000 pg / ml u odnosu na 100 pg / ml peptičkog ulkusa). Još jedna značajka je kiselost glavne tajne od više od 100 mmol / h. U dijagnozi je vrijedno čuvati ako je čir višestruk, ili ako se čirevi nalaze prilično neuobičajeno.

Ako imate ove znakove, možete odrediti studiju pomoću ultrazvuka, kompjutorske tomografije i posebno selektivne abdominalne angiografije, koja će vizualizirati tumor.

Liječenje Zollinger-Ellisonovog sindroma

Gastrinom sa Zollinger-Ellisonovim sindromom je potencijalno zloćudna formacija i može se propisati radikalno ili konzervativno liječenje kako bi se uklonio. U prvom slučaju, potpuno izrezivanje gastrina provodi se daljnjim pregledom unutarnjih organa za metastaze. U pravilu, u vrijeme operacije, već su prilično uobičajene, a samo u 30% operacija dovodi do potpunog izlječenja. Budući da se čirevi brzo povlače, resekcija želuca je neučinkovita. Konzervativne metode liječenja Zollinger-Ellisonovog sindroma uključuju lijekove koji suzbijaju proizvodnju klorovodične kiseline, koja se, s obzirom na vjerojatnu ponovnu pojavu čireva, uzimaju u visokim dozama i propisuju se, u pravilu, za život.

Ako se u Zollinger-Ellisonovom sindromu dijagnosticira maligna neoperabilna priroda gastrina, propisuje se kemoterapija. Ali budući da tumor raste prilično sporo, prognoza je bolja nego kod drugih malignih tumora. Letalni ishod nije posljedica samog tumora, već zbog komplikacija velikih ulkusa.

Zollinger-Ellisonov sindrom (pancreas gastrinoma): što je to, uzroci, dijagnoza, liječenje

Zollinger-Ellisonov sindrom je patološko stanje uzrokovano prisutnošću funkcionalno aktivnog tumora Langerhansovih otočića (gastrinomas). Rijetka je bolest u kojoj tumor u prekomjernim količinama proizvodi hormon gastrin. Patologija je stvarna prijetnja ljudskom životu. Kada se pojave prvi znakovi bolesti, odmah se obratite liječniku za pravovremenu dijagnozu i odgovarajući tretman.

Gastrinom je adenom pankreasa, koji proizvodi višak polipeptidnog hormona gastrina. Pod njegovim utjecajem povećava se broj parijetalnih stanica želuca, a povećava se izlučivanje klorovodične kiseline, što dovodi do stvaranja defekata na sluznici gastrointestinalnog trakta - ulkusa peptičkog i duodenalnog ulkusa. Teško ih je primijeniti na terapiju lijekovima i praćena trajnom proljevom. Ulceracije atipične lokalizacije imaju dugačak tijek i često se ponavljaju.

Gastrinom je u većini slučajeva lokaliziran u gušterači, nešto rjeđe u želucu, duodenumu i limfnim čvorovima koji se nalaze u blizini žlijezde. U morfološkom smislu, tumor ima čvorastu strukturu, tamno crvenu, žućkastu ili sivkastu boju, zaobljen oblik i gustu teksturu bez jasne kapsule. Veličina gastrinomas često varira od 1-3 mm do 1-3 cm u promjeru. Većina gastrina je maligna neoplazma. Karakteriziraju ih spor rast i metastaze u regionalne limfne čvorove i susjedne organe.

Gastrinomi su podijeljeni na samicu i množinu. Prvi su uvijek lokalizirani u gušterači, potonji su češće manifestacije višestruke neoplazije s lezijama u drugim endokrinim žlijezdama tijela.

Po prvi put patologiju su opisala dva znanstvenika sredinom prošlog stoljeća - Zollinger i Allison. U bolesnika su pronašli teško izlječive čireve u gornjem GI sustavu, visoku kiselost želučanog soka i tumor otočnog aparata gušterače. Znanstvenici su otkrili bliski patogenetski odnos između ulceracije sluznice i hormonskih tvari koje proizvodi ovaj tumor. Zahvaljujući radu Zollingera i Ellisona, sindrom je dobio ime.

Zollinger-Ellisonov sindrom također se naziva ulcerogeni sindrom ulceroznog dijateza. Riječ je o vrlo rijetkoj gastrointestinalnoj patologiji koja se razvija uglavnom kod muškaraca starosti 20-50 godina. Dijagnoza patologije sastoji se u identifikaciji gastrinemije, provoñenju provokativnih testova, endoskopiji, transhepatičnoj angiografiji, rendgenskom snimanju, ultrazvuku, tomografiji. Pacijenti s Zollinger-Ellisonovim sindromom podvrgavaju se kirurškom i liječenju lijekovima: uklanjaju gastrinome, provode antiproliferativnu i simptomatsku terapiju. Oni su propisani lijekovi koji smanjuju kiselost želučanog soka, kao i kemoterapiju. Zollinger-Ellisonov sindrom je vrlo opasna bolest. Kasna dijagnoza i neadekvatna terapija doveli su do smrti pacijenata.

razlozi

Neposredni uzrok bolesti je tumor gušterače. U iznimno rijetkim slučajevima, može se lokalizirati u želucu ili različitim dijelovima crijeva. Tumor koji proizvodi gastrin ponekad postaje manifestacija višestruke adenomatoze.

Uzroci i mehanizmi nastanka gastrinoma trenutno nisu u potpunosti shvaćeni. Postoji genetska teorija pojave tumora, prema kojoj se bolest nasljeđuje od majke do djeteta. Genske mutacije uzrokuju nekontrolirani rast patološki promijenjenih stanica.

G-stanice u pravilu proizvode gastrin, koji potiče hipersekreciju klorovodične kiseline, čiji višak uzrokuje zakiseljavanje želučanog sadržaja i potiskuje proizvodnju gastrina. Klorovodična kiselina na principu povratne veze postaje inhibitor lučenja hormona. S Zollinger-Ellisonovim sindromom ovaj proces nije kontroliran, što dovodi do uporne hipergastrinemije. Hipergastrinemija je također manifestacija tumora štitnjače, bubrežnog lipoma, karcinoida, leofiloma jednjaka. Proizvodnja ogromne količine gastrina stimulira izlučivanje želučane kiseline. Povećana kiselost je uzrok nastanka želučanih čireva koji se ne mogu liječiti protiv čira.

Skupina rizika za Zollinger-Ellisonov sindrom uključuje:

  • iskusni pušači
  • starije osobe
  • bolesnika s dijabetesom ili kroničnim pankreatitisom,
  • pretili ljudi
  • ne poštujući režim hrane,
  • koji imaju nasljednu predispoziciju za ovu patologiju.

Video: o konceptu Zollinger-Ellisonovog sindroma

Klinička slika

Zollinger-Ellisonov sindrom u početnim stadijima praktički se ne manifestira. Jedini simptom bolesti je trajna proljev uzrokovana hipersekrecijom klorovodične kiseline.

  1. Bolni sindrom Kako se čirevi pojavljuju, teški bolovi pojavljuju se u potpuno neuobičajenim mjestima, koja se slabo zaustavljaju lijekovima. Bolovi u gornjem dijelu trbuha su vrlo uporni i intenzivni. To se događa nakon jela, na prazan želudac ili neko vrijeme nakon jela. Bol u hipohondriji često zrači u leđa.
  2. Dispepsija. Pacijenti imaju žgaravicu, kiselo podrigivanje, pečenje u prsima, gubitak apetita, mučninu, povraćanje želučanog sadržaja u visini bolnog sindroma.
  3. Uzrujana stolica. Proljev je uzrokovan gutanjem viška klorovodične kiseline u crijevu, pojačavajući njegov motor i slabljenje usisne funkcije. Stolica je obilna, poluoblikovana, vodenasta, s fragmentima neprobavljene hrane i masnih inkluzija. Steatorrhea je čest simptom sindroma uzrokovanog inaktivacijom lipaze. Proljev je stalna ili povremena. Pojavljuje se u 50% bolesnika, a 20% je jedini znak bolesti.
  4. Maligna gastrinemija očituje se značajnim smanjenjem tjelesne težine do iscrpljenosti tijela, krvarenjem iz gastrointestinalnog trakta, kršenjem acidobazne i vodno-elektrolitske ravnoteže.
  5. Mnogi pacijenti razvijaju simptome ezofagitisa.
  6. Moguća je povećana jetra.

Lokalizacijom tumora u glavi gušterače bolest se manifestira svrbežom kože, bolnim osjećajima u desnoj hipohondriji, masnom stolicom, meteorizmom. Znakovi oštećenja na repu ili tijelu organa su: splenomegalija, pad indeksa tjelesne mase, bol na lijevoj strani ispod rebara.

Čirevi u Zollinger-Ellisonovom sindromu imaju svoje osobine. Oni su prilično veliki, višestruki i teško odgovorni na liječenje čira.

Česte komplikacije patologije su:

  • perforacija ulkusa i peritonitisa,
  • krvarenje iz probavnog trakta,
  • lemljenje čira sa susjednim organima,
  • sužavanje tijela
  • ponavljanje ulkusa nakon operacije,
  • iscrpljivanje tijela
  • disfunkcija srca
  • metastaze gastrinomas.

dijagnostika

Gastroenterolozi analiziraju povijest bolesti, pacijentove pritužbe, povijest života, obiteljsku povijest. Posebnu pozornost treba obratiti na refraktornu prirodu čireva na anti-ulkusnu terapiju, njihovu mnogostrukost, česte relapse, neobjašnjeni proljev, hiperkalcemiju, odsutnost infekcije Helicobacter pylori i povezanost s uzimanjem NSAIL. Tada liječnik provodi objektivno ispitivanje, tijekom kojeg otkriva bljedilo kože ili žutu boju. Tijekom palpacije javljaju se izraženi bolovi u epigastričnom području.

Budući da su simptomi bolesti nespecifični i slični drugim bolestima gastrointestinalnog trakta, potrebno je proći posebne pretrage za ispravnu dijagnozu. Instrumentalne i laboratorijske dijagnostičke metode omogućuju vam da potvrdite ili opovrgnete navodnu dijagnozu.

Klinički materijal za laboratorijsku dijagnozu bolesti je pacijentova krv i želučani sok. U krvi se određuje koncentracija hormona gastrina, au želučanom soku razina kiselosti. Ovom će se patologijom povećati oba pokazatelja. Da bi se razlikovao Zollinger-Ellisonov sindrom i želučani čir potrebno je odrediti prisutnost štetne bakterije Helicobacter pylori u ljudskom tijelu. Da biste to učinili, provedite test krvi, izmet, respiratorni test, citologiju. Ispitani su sadržaji fekalija za indikatore koprograma.

Instrumentalne metode za dijagnosticiranje patologije uključuju: ezofagogastroduodenoskopiju, rendgenski snimak želuca, CT i MRI, selektivnu angiografiju. Ove istraživačke metode omogućuju da se potvrdi prisutnost tumora gušterače kako bi se odredila njegova veličina i precizna lokalizacija. Radi otkrivanja metastaza provode se radiografija organa u prsima, endoskopska ultrazvuk, scintigrafija s radioaktivnim izotopski označenim analozima somatostatina i radioizotopna skeniranja kostiju.

CT skeniranja gastrina

liječenje

Osobe sa Zollinger-Ellisonovim sindromom liječe se u gastroenterološkom ili kirurškom odjelu bolnice. U prisustvu malignog tumora, pacijenti su hospitalizirani u onkološkom ambulanti.

Bolesnici s gastrinom trebaju slijediti određeni režim i dijetu. Dijetalna jela organiziraju se ovisno o stanju pacijenta. Cilj dijetalne terapije je smanjiti iritaciju gastrointestinalnog trakta, smanjiti upalu, ubrzati zacjeljivanje ulkusa. Jedite bi trebao biti djelomičan do 6 puta dnevno. Hranu treba kuhati na pari, kuhati, peći i konzumirati u otrcanom obliku.

Konzervativna terapija je usmjerena na brzo zacjeljivanje čireva, smanjenje kiselosti želučanog soka, sprječavanje recidiva. Pacijentima se obično propisuju sljedeći lijekovi: Omeprazol, Ranitidin, Famotidine, Platyfillin, Pirenzepin, Gastrotsepin, Octreotid. Svi ti lijekovi pripadaju različitim farmakološkim skupinama, ali imaju jedan učinak - anti-ulkusni i antiproliferativni. Budući da je rizik od ponavljanja čireva vrlo visok, ovi lijekovi se propisuju za život u visokim dozama.

Kirurško liječenje sastoji se od uklanjanja potencijalno malignog tumora. U idealnom slučaju, tumor bi trebao biti potpuno uklonjen, što će dati najpovoljniju prognozu. Nakon operacije, materijal se šalje u histologiju, kojom se razjašnjava dobra kvaliteta tumora. Ako je formacija postavljena tako da se ne može postići, moguće je uklanjanje dijela ili cijelog organa. Bolesnici su naznačili uklanjanje želuca. U ovom slučaju, tumor se ne uklanja. Gastrin ne utječe na organ, a simptomi bolesti više se ne pojavljuju.

uzdužna duodentotomija, uklanjanje gastrina

  1. Enukleacija - uklanjanje gastrina bez rezova ljuske.
  2. Pancreatoduodenal resekcija - uklanjanje dijela gušterače i dvanaesnika.
  3. Distalna resekcija gušterače.
  4. Subtotalna resekcija gušterače.
  5. Selektivna embolizacija gastrolinoma.
  6. Resekcija želuca.
  7. Totalna gastrektomija.
  8. Laparoskopija je česta pojava koja ne zahtijeva potpuno otvaranje trbušne šupljine, ne ostavljajući ožiljke, smanjujući rizik od krvarenja i komplikacija.
  9. U prisutnosti metastaza u jetri, provodi se njezina resekcija.

Nakon operacije pacijentu se propisuje vitamin B12 i posebni dodaci kalcija.

Često pacijenti traže medicinsku pomoć kada već postoje metastaze u unutarnjim organima. U takvim slučajevima, potpuni lijek nakon operacije može se postići samo u 30% bolesnika.

Kemoterapija se široko koristi u prisutnosti maligne neoplazme. On inhibira rast tumora. Međutim, čak ni takav tretman nije jamstvo povoljnog ishoda. Pacijentima se propisuje kombinacija lijekova - Streptozotsin, Fluorouracil, Doxorubicin.

Prognoza i prevencija

Prognoza patologije ovisi o histologiji neoplazme, njenom položaju i prisutnosti metastaza. U većini slučajeva prognoza je relativno povoljna. To je zbog sporog rasta tumora i prisutnosti na suvremenom farmaceutskom tržištu velikog broja lijekova koji smanjuju izlučivanje želuca.

Prognoza za petogodišnje preživljavanje ovisi o početnom zdravstvenom stanju pacijenta, primijenjenoj metodi liječenja, prisutnosti metastaza u unutarnjim organima. Fatalni ishod nastaje pojavom teških ulcerativnih lezija.

Kako bi izbjegli razvoj patologije, stručnjaci preporučuju da se poštuju sljedeća pravila:

  • jesti ispravno
  • redovito posjećuje gastroenterologa,
  • jednom godišnje podvrgnuti se endoskopskom pregledu probavnog trakta,
  • boriti se protiv loših navika
  • izbjegavajte stres i konfliktne situacije.

Zollinger - Ellisonov sindrom

Zollinger-Ellisonov sindrom je simptomski kompleks uzrokovan prisutnošću tumora koji proizvode gastrin gušterače ili dvanaestopalačnog crijeva, hiperperikcije klorovodične kiseline u želucu i ulcerogenog djelovanja na sluznicu gastrointestinalnog trakta. Bolest se manifestira simptomima čira: bol, proljev, žgaravica, podrigivanje i gastrointestinalno krvarenje. Dijagnoza Zollinger-Ellisonovog sindroma temelji se na određivanju razine bazalnog gastrina, podataka endoskopskih i rendgenskih studija, ultrazvuka, CT, selektivne angiografije. Liječenje Zollinger-Ellisonovog sindroma može uključivati ​​uklanjanje gastrina, kompletnu gastrektomiju, vagotomiju, uzimanje H2-blokatora, m-kolinolitike, inhibitore protonske pumpe, kemoterapiju.

Zollinger - Ellisonov sindrom

Zollinger-Ellisonov sindrom uzrokovan je razvojem hormonalno aktivnog tumora gušterače ili dvanaestopalačnog crijeva, koji proizvodi prekomjernu količinu gastrina, što dovodi do povećane produkcije kiseline u želucu i razvoja ulceracija peptičkog i duodenalnog sustava.

Tumori koji proizvode gastrin (gastrinomas) pripadaju adenomima endokrinih stanica APUD sustava i prikazani su pojedinačnim ili višestrukim čvorovima tamnocrvene boje s okruglim (ovoidnim) oblikom, gustom konzistencijom, male veličine (obično od 0,2 do 2 cm). U Zollinger-Ellisonovom sindromu, gastrinomi su pretežno lokalizirani u tijelu ili repu gušterače, oko trećine u duodenumu ili peripankreatičnim limfnim čvorovima (rijetko u želucu, slezeni, jetri). Dvije trećine gastrina su maligni tumori, rastu sporo, metastaziraju uglavnom u regionalnim i supraklavikularnim limfnim čvorovima, jetri, slezeni, medijastinumu, peritoneumu i koži.

Za Zollinger-Ellisonov sindrom, prisutnost višestrukih čireva gornjeg gastrointestinalnog trakta atipične lokalizacije (na primjer, u distalnom dijelu dvanaesnika, u jejunumu), s dugim tijekom i čestim recidivima. Zollinger-Ellisonov sindrom je rijetka patologija u gastroenterologiji (oko 4 slučaja na 1 milijun ljudi), javlja se uglavnom u muškaraca u dobi od 20 do 50 godina.

razlozi

Glavni uzrok Zollinger-Ellisonovog sindroma je ustrajna, nekontrolirana hipergastrinemija uzrokovana prisutnošću tumora koji proizvode gastrin gušterače ili dvanaesnika. Gotovo četvrtina pacijenata sa Zollinger-Ellisonovim sindromom pokazuje višestruku endokrinu adenomatozu tipa I, s oštećenjem ne samo pankreasa, nego i hipofize, štitnjače i paratiroidnih žlijezda i nadbubrežnih žlijezda.

Ponekad Zollinger-Ellisonov sindrom može biti povezan s hiperplazijom G-stanica koje proizvode gastrin antruma. Normalno, izlučivanje gastrina G-stanicama regulirano je mehanizmom negativne povratne sprege (inhibitor je oslobađanje klorovodične kiseline). Proizvodnja tumora gastrina u Zollinger-Ellisonovom sindromu nije uopće regulirana, što dovodi do nekontrolirane hipergastrinemije.

Simptomi Zollinger-Ellisonovog sindroma

U Zollinger-Ellisonovom sindromu, teški ulkus želuca i čir na dvanaesniku mogu se otkriti atipična lokalizacija, tolerantna na terapiju protiv čira. Klinički simptomi Zollinger-Ellisonovog sindroma su uporni, intenzivni bolovi u gornjem dijelu trbuha, obilni, polu-oblikovani ili vodeni stolici koji sadrže velike količine masti (proljev i steatorrhea), dugotrajnu žgaravicu i podrigivanje, ezofagitis, strikturu jednjaka. Proljev je uzrokovan zakiseljavanjem sadržaja jejunuma, povećanom peristaltikom, razvojem upale i smanjenom apsorpcijom.

Maligna priroda Zollinger-Ellisonovog sindroma može značiti značajno smanjenje tjelesne težine. S Zollinger-Ellisonovim sindromom postoji tendencija razvoja destruktivnih procesa i komplikacija (perforacija i gastrointestinalno krvarenje).

dijagnostika

Poteškoće rane dijagnoze Zollinger-Ellisonovog sindroma povezane su s prisutnošću simptoma sličnih čestom peptičkom ulkusu. Palpacija je otkrila jake bolove u epigastriju, lokalnu bol u čiru (pozitivan simptom Mendela).

Diferencijalna dijagnostička vrijednost u Zollinger-Ellisonovom sindromu ima proučavanje razine bazalnog gastrina u serumu i pokazatelja želučane sekrecije uz izvođenje funkcionalnih testova sa standardiziranim dijetnim opterećenjem ili intravenoznom primjenom sekretina, glukagona, kalcijevih soli. Za Zollinger-Ellisonov sindrom, za razliku od uobičajenog peptičkog ulkusa, karakteristično je značajno povećanje razine gastrina u krvi (do 1000 pg / ml ili više) i brzina protoka slobodne klorovodične kiseline (4-10 puta). Specifični za Zollinger-Ellisonov sindrom je test sa sekretinom, u čijem uvođenju dolazi do povećanja razine gastrina u većine bolesnika (s normalnim čirevima dvanaesnika, njegova koncentracija se smanjuje). Sličan učinak uzrokuje i test opterećenja glukagonom i kalcijevim glukonatom.

Dijagnoza Zollinger-Ellisonovog sindroma dopunjena je instrumentalnim metodama istraživanja. Sumnja na Zollinger-Ellisonov sindrom može biti uzrokovana prisutnošću višestrukih ulcerativnih lezija i neuobičajenim položajem čireva, otkrivenih rendgenskim snimanjem želuca i FGDS-a. Ultrasonografija trbušne šupljine i CT omogućuje vizualizaciju tumora pankreasa, au slučaju malignog gastrina moguće je značajno povećanje jetre i prisutnost tumora. Najinformativnija, ali tehnički teža metoda za dijagnosticiranje Zollinger-Ellisonovog sindroma je selektivna abdominalna angiografija s određivanjem razine gastrina u venama pankreasa.

Zollinger-Ellisonov sindrom se diferencira s teškim cicatrizacijama i često ponavljajućim čirevima gornjeg GI trakta, celijakijom, tumorima tankog crijeva, s hipergastrinemijom s hipertireozom, gastritisom, stenozom pilorusa, slabom anemijom B12.

Liječenje Zollinger-Ellisonovog sindroma

Radikalna metoda za liječenje Zollinger-Ellisonovog sindroma je potpuno uklanjanje gastrina s provođenjem optičke optičke dijafoskopije duodenuma i lateralne duodenotomije uz temeljitu reviziju sluznice. Često, u vrijeme operacije, metastaze gastrina se otkrivaju u različitim organima, tako da je potpuno izlječenje nakon takve operacije moguće samo u 30% bolesnika.

Učinkovitost resekcije želuca s proksimalnom selektivnom vagotomijom ili piroloplastikom u Zollinger-Ellisonovom sindromu je niska, zbog činjenice da se čirevi mogu vrlo brzo ponovno pojaviti. Ranije široko korištena totalna gastrektomija trenutno je indicirana samo u odsustvu rezultata konzervativnog liječenja i kompliciranog tijeka ulceroznog procesa.

Lijekovi koji smanjuju oslobađanje klorovodične kiseline koriste se kao konzervativna medicinska praksa u Zollinger-Ellisonovom sindromu: blokatori histaminskih H2 receptora (ranitidin, famotidin), ponekad u kombinaciji s selektivnim m-kolinoliticima (platifilin, pirenzepin), inhibitori protonske pumpe (omeprazol, lansoprazol) ). Lijekovi se mogu propisati do kraja života zbog visokog rizika od ponavljanja čira, njihove doze su veće nego kod liječenja konvencionalnog peptičkog ulkusa i ovise o razini bazalnog izlučivanja klorovodične kiseline. Za maligne i neoperabilne gastrinomove koristi se kemoterapija (kombinacija streptozocina, fluorouracila i doksorubicina).

pogled

Prognoza za Zollinger-Ellisonov sindrom nešto je bolja nego kod drugih malignih tumora i povezana je s njezinim prilično sporim rastom: 5-godišnje preživljavanje čak iu prisutnosti metastaza u jetri je 50-80%, nakon radikalnih operacija - 70-80%. Smrt ne može biti uzrokovana samim tumorom, već komplikacijama teških ulcerativnih lezija.

Zollinger - Ellisonov sindrom

Zollinger-Ellisonov sindrom je stanje uzrokovano tumorom koji izlučuje gastrin, a koji se može nalaziti u gušterači, želucu ili duodenumu. Neoplazma aktivira izlučivanje klorovodične kiseline, što uzrokuje dva glavna simptoma sindroma - uporni proljev i peptički ulkusi želuca i dvanaesnika, koji nisu podložni standardnom liječenju.

oblik

Zollinger-Ellisonov sindrom je kompleksni simptom koji prati gastrinoide (tumor koji proizvodi gastrin). Prema lokalizaciji postoje tri vrste tumora:

  • gastrinoma gušterače (tumor može biti u području glave, tijela ili repa);
  • gastrinoma želuca;
  • gastrinoma duodenuma.

U nekim slučajevima, ona je predstavljena stanicama organa iz kojeg se formira, ali se često ponovno rađa u maligni tumor i gubi diferencijaciju svojih stanica.

razlozi

Zollinger-Ellisonov sindrom javlja se kao rezultat razvoja tumora koji proizvodi gastrin. U 85% slučajeva neoplazma se razvija u području repa ili glave gušterače, u 15% bolesnika u području želuca. Kod nekih bolesnika sa sindromom nije otkriven tumor, nego hiperplazija G-stanica sluznice antruma. U četvrtini bolesnika sindrom nije povezan s tumorom, nego s manifestacijom višestruke endokrine adenomatoze, u kojoj se lezija bilježi ne samo u gušterači, već iu paratiroidnim žlijezdama, hipofizi, nadbubrežnoj žlijezdi.

Prema raznim izvorima, u 60–90% slučajeva priroda tumora je maligna, ali je njezin rast spor, metastaze djeluju u limfnim čvorovima, jetri, slezeni, medijastinumu. Veličina tumora obično je označena u rasponu od 0,2 do 2 cm, au iznimnim se slučajevima postiže indikator od 5 cm ili više.

Zollinger-Ellisonov sindrom - rijetka patologija: dijagnosticirati 1-4 slučaja na milijun. Do danas njegovi uzroci i patogeneza nisu dobro shvaćeni. Budući da je sindrom u ranim stadijima pomiješan s peptičkim ulkusom, vjerojatno je da do 1% pacijenata s duodenalnim ulkusom ima Zollinger-Ellisonov sindrom. Pretpostavlja se da nasljedni faktor igra određenu ulogu, patologija se prenosi majčinskom linijom.

simptomi

Prvi simptomi nalikuju uobičajenom peptičkom ulkusu želuca i dvanaesnika. To su bolovi u gornjem abdomenu koji se javljaju odmah nakon obroka ili na prazan želudac, ili nekoliko sati nakon jela. Stoga, dijagnozu uvijek treba razjasniti. Ako liječenje propisuje čir, neće djelovati.

Specifičnosti Zollinger-Ellisonovog sindroma uključuju:

  • proljev (vodene ili poluformirane stolice s mrljama masti i nesvarenim fragmentima hrane), uzrokovane zakiseljavanjem sadržaja jejunuma, upale, smanjene funkcije apsorpcije i povećane peristaltike;
  • spaljivanje u prsnoj kosti, podrigivanje, žgaravica, često pogrešno shvaćena kao gastroezofagealna refluksna bolest;
  • mučnina, povraćanje;
  • gastrointestinalno krvarenje;
  • gubitak tjelesne težine (promatran kao posljedica proljeva i kao znak maligne prirode tumora).

komplikacije

U Zollinger-Ellisonovom sindromu uočeni su razni destruktivni procesi i komplikacije gastrointestinalnog trakta:

  • perforacija čira s razvojem peritonitisa;
  • strikture (sužavanje lumena) donjeg jednjaka;
  • gastrointestinalno krvarenje iz čireva;
  • značajan gubitak težine i gubitak;
  • oslabljena srčana funkcija povezana s nedostatkom kalija;
  • metastaze gastrina u jetri, limfnim čvorovima i drugim organima;
  • žutica zbog kompresije žučnog kanala od strane tumora.

Čirevi u sindromu ne reagiraju na standardnu ​​terapiju protiv čira i skloni su komplikacijama koje mogu ugroziti život pacijenta. Situacija se može riješiti samo uklanjanjem uzroka sindroma - kirurškim uklanjanjem tumora.

dijagnostika

U ranoj fazi, simptomi Zollinger-Ellisonovog sindroma su neuobičajeni, bolest je teško dijagnosticirati. Simptomi nalikuju uobičajenom peptičkom ulkusu. Dakle, palpacija može se primijetiti pozitivan Mendelov sindrom - teški bolovi u epigastriju i lokalna bol na mjestu čira.

U diferencijalnoj dijagnozi igra ulogu u proučavanju bazalnog gastrina u serumu, koji se provodi radioimunskom metodom. Izvršena je i analiza želučane sekrecije - to je serija funkcionalnih testova s ​​nutritivnim opterećenjem ili intravenozno davanje sekretinskih, glukagonskih, kalcijevih soli. S Zollinger-Ellisonovim sindromom, razina gastrina raste do 1000 pg / ml ili više, to jest, 5–30 puta više od normalne, a brzina protoka slobodne klorovodične kiseline povećava se 4 do 10 puta, što nije tipično za česti peptički ulkus. No, treba imati na umu da se ovo stanje može pojaviti i kod slabe anemije B12, kroničnog zatajenja bubrega, pilorične stenoze, kao i kod pacijenata koji su prošli opsežnu resekciju tankog crijeva ili vagotomije.

U Zollinger-Ellisonovom sindromu, intravenska primjena kalcijevog glukonata uzrokuje porast razine gastrina za 50%, dok su u peptičkom ulkusu promjene neznatne. Test sa standardiziranom hranom (30 g bjelančevina, 20 g masti i 25 g ugljikohidrata) ne utječe na početnu koncentraciju gastrina, iako se njegova razina značajno povećava s ulkusom.

Instrumentalna istraživanja također daju određenu sliku. Dakle, radiografija želuca i endoskopski pregled jednjaka, želuca i dvanaesnika mogu otkriti višestruku prirodu čireva ili njihovo atipično mjesto. Ponekad rendgenski snimak pokazuje zadebljanje sluznice želuca, ali to se ne smatra specifičnim simptomom sindroma.

CT i ultrazvuk trbušnih organa omogućuje vizualizaciju tumora pankreasa, kao i povećanje jetre i prisutnost metastaza u njemu, ako je tumor maligan. No, metoda je učinkovita samo u 50-60% slučajeva, budući da je tumor male veličine vrlo lako propustiti.

U dijagnostici Zollinger-Ellisonovog sindroma, selektivna abdominalna angiografija s određivanjem razine gastrina u venama gušterače može biti presudna. Otkriva patologiju s točnošću od 80%. Ali sama metoda je tehnički složena i zahtijeva puno iskustva.

Osim opisanih metoda, moguća je diferencijalna dijagnoza s recidivirajućim čirevima gastrointestinalnog trakta, celijakijom, malim intestinalnim tumorima, hipergastrinemijom zbog gastritisa, hipotiroidizmom.

liječenje

Liječenje Zollinger-Ellisonovog sindroma usmjereno je na otklanjanje uzroka bolesti. Ovisno o tipu tumora, može se propisati konzervativna ili operativna terapija.

Konzervativne metode uključuju lijekove koji inhibiraju izlučivanje klorovodične kiseline. To su blokatori histaminskih H2 receptora, koji se ponekad kombiniraju s selektivnim M-kolinolitikom, kao i inhibitorima protonske pumpe. Zbog rizika od recidiva, takvi lijekovi se propisuju do kraja života iu dozama većim nego u slučaju peptičkog ulkusa, ali u skladu s razinom izlučivanja klorovodične kiseline.

Kirurško liječenje sindroma indicirano je u nedostatku rezultata konzervativne terapije, kao iu malignoj prirodi tumora. No, potpuno uklanjanje gastrina je moguće samo u 10% slučajeva, budući da se tumor brzo metastazira. Ranije je u takvim situacijama korištena totalna gastrektomija (uklanjanje cijelog želuca), sada su indikacije za takvo radikalno djelovanje ograničene.

Općenito, prognoza za Zollinger-Ellisonov sindrom bolja je nego kod drugih malignih tumora. Čak iu prisutnosti metastaza u jetri, liječnici pacijentu dodjeljuju 5 godina u 50-80% slučajeva, a nakon radikalne terapije 70-80%. U ovom slučaju, najveća opasnost nije toliko sam tumor, koliko komplikacija teških ulcerativnih lezija.

Ovaj je članak objavljen isključivo u obrazovne svrhe i nije znanstveni materijal ili profesionalni medicinski savjet.

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE SINDROMA ZALLINGER - ELLISON

O članku

Autor: Okhlobystin A.V. (GBOU VPO "Prvo moskovsko državno medicinsko sveučilište nazvano IM Sechenov" Ministarstva zdravlja Rusije)

Za citat: Okhlobystin A.V. DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE ZOLLINGERSKOG - ELLISONSKOG SINDROMA // RMJ. 1998. №7. P. 4

Zollinger-Ellisonov sindrom (SZE) je klinička manifestacija hipergastrinemije uzrokovane tumorom koji stvara gastrin gušterače ili dvanaesnika. Ovu bolest treba isključiti u bolesnika s teškim trljanjem, često recidivirajućim čirevima, osobito nakon kirurškog liječenja peptičkog ulkusa u bolesnika s ezofagitisom, proljevom i gubitkom težine. SZE može biti sastavni dio višestruke endokrine adenomatoze tipa 1. Potpuno uklanjanje gastrina je nemoguće u 70 do 70% bolesnika, što zahtijeva provođenje masivne kontinuirane antisekretijske terapije pod kontrolom endoskopije i razine želučane sekrecije.

Zollinger-Ellisonov sindrom (ZES) uzrokovan je tumorom koji stvara gastrin gušterače ili dvanaesnika. Ova se bolest često mora ponavljati, posebno kada se radi o pacijentima s ezofagitisom, proljevom, gubitkom težine. Ne može se u potpunosti ukloniti iz tijela želučane sekrecije.

AV Oklobistin, Odjel za internu medicinu Propedeutika 1 Leut. Fakultet VMA njih. IM Sechenov (voditelj - akademik RAMS-a prof. VT Ivashkin)

A.V.Okhlobystin, Odjel za unutarnju propedeutiku, (voditelj - prof.V.Ivashkin, akademik Ruske akademije medicinskih znanosti), prvi terapeutski fakultet, Moskovska medicinska akademija I.M.

Godine 1955. R.M. Zollinger i E.H. Ellison je opisao sindrom koji se manifestira teškom hipergastrinemijom, želučanom hipersekrecijom i peptičkim čirevima gornjeg dijela probavnog sustava. Hipergastrinemija s ovom bolešću povezana je s prisutnošću hormonalno aktivnog tumora - gastrinoma.
Prema statistikama, prevalencija Zollinger-Ellisonovog sindroma (SZE) je od 0,1 do 4 na 1 milijun populacije, ali je stvarna učestalost bolesti mnogo veća, što je povezano sa značajnom dijagnozom. Poznato je da je ispravna dijagnoza postavljena od strane pacijenta nakon prosječno 5-7 godina od trenutka početka prvih simptoma. Bolesnici SZE čine do 1% svih bolesnika s duodenalnim čirevima [1, 2].

Normalno, regulacija izlučivanja gastrina posljedica je negativnog mehanizma povratne sprege: oslobađanje klorovodične kiseline inhibira rad G-stanica antruma, koje luče gastrin. Međutim, klorovodična kiselina ne utječe na proizvodnju tumora tumorom, što dovodi do nekontrolirane hipergastrinemije.
Pojava gastrointestinalnih čireva u SZE nije povezana s infekcijom Helicobacte r pylori. Incidencija ove infekcije u bolesnika s gastrinomima je 23% (10% s aktivnom infekcijom), što je značajno niže u usporedbi s općom populacijom i bolesnicima s peptičkim ulkusom [3].
Gastrinomi su adenozi APUD-stanica (Kulchitsky stanice). Tumori obično oblikuju i izlučuju ne samo gastrin, već i druge hormone: polipeptid pankreasa, somatostatin, adrenokortikotropni hormon, glukagon, inzulin, vazoaktivni intestinalni peptid (VIP), ali najčešće se učinak tih tvari ne klinički manifestira. Tumori mogu biti jednostruki ili češće višestruki, veličine od 2 do 20 mm. U velikoj većini bolesnika (oko 80%) tumori se nalaze u tzv. "Trokutu gastrinom", koji tvore gušteraču (tijelo i rep), duodenum i spoj cističnog i zajedničkog jetrenog kanala [4, 5]. Tradicionalno, SZE se opisuje kao endokrini tumor gušterače, ali oko trećine gastrina nalazi se u zidu duodenuma ili peripankreatičnih limfnih čvorova. Osim toga, tumori se mogu lokalizirati u vratima slezene i stijenke želuca [2].
Tablica 1. Provokativni testovi za identificiranje SZE [2, 10, 21]

Gastrinomi u 2/3 slučajeva mogu biti maligni, ali njihova histološka heterogenost često otežava razlikovanje malignog i benignog tumora [5]. Sa svjetlosnom mikroskopijom, tumori mogu biti slični karcinoidu, osobito ako se razvijaju iz tankog crijeva ili želuca. Maligni gastrinomi obično rastu sporo. Metastaze se javljaju u regionalnim limfnim čvorovima, jetri, kao iu peritoneumu, slezeni, kostima, koži, medijastinumu.
Shema 1. Dijagnoza multiple endokrine adenomatoze 1. tipa [2].

Približno 80% bolesnika sa SZE ima izolirane (sporadične) gastrinome. U 20% bolesnika gastrinomi su sastavni dio višestruke endokrine adenomatoze tipa 1 (Vermerov sindrom, MEN-1) [5]. U većine ovih bolesnika, osim gastrina, promatraju se paratiroidna hiperplazija i razine kalcija u serumu. Osim toga, višestruka endokrina adenomatoza može se manifestirati tumorom ili hiperplazijom stanica otočića pankreasa (adenom b-stanica, glukagonom, VIPomom), korteksom nadbubrežne žlijezde, hipofizom i štitnom žlijezdom (slika 1). U 47% slučajeva tumor je maligan, najčešće metastazira u jetru.

Najvažniji simptom gastrina, koji se primjećuje u 90 - 95% bolesnika, je pojava čireva gastrointestinalnog trakta. U oko 75% bolesnika ulkus se javlja u proksimalnom duodenumu i želucu. Čirevi se mogu lokalizirati u distalnom duodenumu, jejunumu (do 25% slučajeva). Čirevi su obično jednostruki, ali mogu biti višestruki, posebno s lokalizacijom nakon bulbarnog razdoblja. Klinički simptomi čireva koji se javljaju tijekom gastrina nalikuju na pojavu čestog peptičkog ulkusa, ali perzistentna abdominalna bol, koja je slabo pogodna za konvencionalnu terapiju protiv čira, karakteristična je za SZE. Čirevi se često ponavljaju, nastaju komplikacije: krvarenje, perforacija, stenoza. Komplikacije ulkusa su teške i glavni su uzrok smrti pacijenata. Približno polovica bolesnika razvija ezofagitis [1, 2, 4].
Shema 2. Situacije u kojima treba isključiti prisutnost SZE [2].

Karakteristični simptom ove bolesti je proljev, koji se javlja u 30 do 65% bolesnika. U 25–40% bolesnika prvi je simptom proljev, au 7–18% jedini je simptom. Teška hipersekrecija klorovodične kiseline dovodi do oštećenja sluznice jejunuma, što uzrokuje povećanu pokretljivost tankog crijeva, povećano izlučivanje kalijevih iona i usporava apsorpciju natrija i vode. Pri niskim pH vrijednostima, enzimi gušterače (posebno, lipaze) su inaktivirani, a žučne soli su istaložene s oštećenjem formiranja micela. Kao rezultat toga, smanjuje se apsorpcija masti i monoglicerida, pojavljuje se steatorrhea i gubitak težine.
Shema 3. Taktika liječenja bolesnika s SZE [2]

Metastaze do regionalnih limfnih čvorova razvijaju se u 1/3 bolesnika sa SZE. Metastome gastrina do jetre otkrivaju se u 10-20% bolesnika već na početku liječenja, a kasnije dolazi do metastaza kostiju. Prisutnost metastaza u jetri obično određuje lošu prognozu za pacijenta, ali je Ellison također opisao nekoliko pacijenata s metastazama u jetri koji su živjeli 15 do 20 godina nakon potpune gastrektomije. U bolesnika nakon uspješne resekcije tumora, ili ako tumor nije pronađen tijekom operacije, 10-godišnja stopa preživljavanja je 60-100%. Kod tumora koji se ne može rezati, preživljenje od 5 godina iznosi 40%. Preživljavanje bolesnika s višestrukim endokrinim adenomatozama tipa 1 obično je više nego u bolesnika s izoliranim SZE. To je povezano s življim kliničkim simptomima, što dovodi do ranije dijagnoze i početka antisekretorne terapije [5].

SZE treba posumnjati na sve bolesnike s teškim ezofagitisom (3-4 Sawari-Miller ozbiljnosti), osobito kod onih koji pate od čira na dvanaesniku ili dijareje nepoznatog podrijetla (Slika 2). Prisutnost SZE nije vjerojatna u slučaju čireva na želucu: takvi čirevi su uočeni u manje od 5% bolesnika s gastrinomima.
Od velike važnosti za dijagnozu je izučavanje aspiracije želučane sekrecije: kod bolesnika sa SZE bazalna proizvodnja klorovodične kiseline 1 sat (BAO) iznosi 15 meq / h ili više. Ponekad BAO prelazi 100 meq / h. Nakon operacije čira na želucu ili dvanaesniku, razina BAO> 5 meq / h je dijagnostička. BAO vrijednost veća od 15 meq / h nalazi se u samo 10% bolesnika s peptičkim ulkusom, dok je u SZE - u 70% bolesnika. Još jedna karakteristična značajka je da je u SZE bazalna proizvodnja klorovodične kiseline 60% ili više od maksimuma (MAO). Međutim, treba imati na umu da se u bolesnika s peptičkim ulkusom i zdravih pojedinaca može uočiti i visoka formacija kiseline i mali jaz između bazalne i maksimalne proizvodnje klorovodične kiseline.
U slučaju SZE, razina gastrina u serumu je povišena: u 70% bolesnika ona prelazi 100 pg / ml u određivanju radioizotopne metode natašte i može doseći 450 000 pg / ml. Međutim, povećanje razine serumskog gastrina može se uočiti u bolestima kao što su perniciozna anemija, kronični atrofični gastritis, feokromocetom, zatajenju bubrega, nakon ekstenzivne resekcije tankog crijeva. Povremeno (u manje od 1% slučajeva) u slučaju čira na dvanaesniku može nastati hipergastrinemija zbog hiperfunkcije i / ili hiperplazije G-stanica antruma. U ovom slučaju, prilikom izvođenja biopsije, utvrđeno je povećanje sadržaja gastrina u sluznici antruma. Razina gastrina veća od 250 pg / ml smatra se dijagnostičkom za SZE, bezuvjetno - više od 1000 g / ml.
U slučajevima kada se uočava visoka želučana sekrecija, ali je razina gastrina u serumu u rasponu od 100 do 1000 pg / ml, dijagnoza gastrina se mora potvrditi provokativnim testovima. Ispitivanja provedena s sekretinom, kalcijem ili standardnim doručkom. Kada se provodi test sa sekretinom, Kabi-sekretin se primjenjuje intravenski u dozi od 2 jedinice / kg / h; Razina gastrina mjeri se dva puta prije injekcije i nakon toga svakih 5 minuta tijekom 30 minuta (druga mogućnost: 2, 5, 10, 15 i 20 minuta nakon injekcije). Uzorak s kalcijem provodi se kako slijedi: 10% otopina kalcijevog glukonata daje se intravenozno tijekom 3 sata u dozi od 5 mg Ca / kg / h; Gastrin se određuje prije uvođenja kalcija i svakih 30 minuta tijekom 4 sata.Uzorak s kalcijem je opasniji za pacijenta u usporedbi s testom uvođenjem sekretina, pa se ne preporučuje provoditi kao primarni test. Kod obavljanja testova standardnim doručkom, aktivnost gastrina određuje se na prazan želudac i svakih 15 minuta 1,5 sat nakon jela.
SZE karakterizira naglo povećanje sadržaja gastrina nakon primjene otopine kalcija, paradoksalno povećanje nakon injekcije sekretina, a nakon testa doručak nema povećanja gastrina za više od 50% (Tablica 1). Najveća dijagnostička vrijednost je test sa sekretinom. Pozitivan je u 87% bolesnika s SZE. Pokazatelj za testiranje kalcija je negativan test za sekretin (13% bolesnika s SZE). Nažalost, test s kalcijem omogućuje dodatno otkrivanje samo 4% bolesnika s gastrinomima. Tako su u 9% bolesnika s SZE oba provokativna testa negativna.
Kako bi se odabrala prava taktika liječenja, od presudne je važnosti utvrditi je li gastrinom izoliran ili postoji u okviru višestruke endokrine adenomatoze tipa 1 (vidi dijagram 1). U potonjem slučaju većina pacijenata je opterećena obiteljskom anamnezom, pojavljuje se prvi hiperparatiroidizam, a tek tada gastrinom. Međutim, opisani su bolesnici kod kojih su se znakovi hiperparatireoidizma pojavili godinama nakon početka proširene kliničke slike SZE. Dijagnoza spektra hormona, rendgenski snimak turskog sedla, kompjutorska tomografija hipofize pomoći će u postavljanju dijagnoze.
Ne manje teško nego laboratorijska dijagnostika gastrina, je utvrditi njegovu lokalizaciju. To je zbog male veličine gastrina. Tumor manji od 1 mm može biti maligni i metastazirati na regionalne limfne čvorove, jetru [6]. Obično je teško otkriti tumor veličine manje od 1 cm. Algoritam za ispitivanje pacijenta za otkrivanje lokalizacije gastrina uključuje:
• ultrazvučni pregled abdominalnih organa;
• kompjutorska tomografija trbušne šupljine;
• angiografija jetre / gušterače.
Osim toga, endoskopski ultrazvuk, transiluminacija tijekom dijagnostičke laparotomije i intraoperativni ultrazvuk mogu otkriti 80% tumora veličine 1 cm ili više, koji se nalaze u trokutu s gastrinom. Skeniranje skeleta omogućuje identifikaciju koštanih metastaza.

Liječenje bolesnika sa SZE

S izoliranim gastrinomima utvrđene lokalizacije provodi se resekcija tumora. To je moguće u 20% bolesnika s izoliranim gastrinomima. Glavne indikacije za kirurško liječenje su sljedeće: utvrđena lokacija tumora, odsustvo višestruke endokrine adenomatoze tipa 1, metastaze. Međutim, čak i kod takvih bolesnika nakon resekcije tumora, remisija tijekom 5 godina opaža se u manje od 30% slučajeva [7, 8]. Stoga je za većinu bolesnika sa SZE potrebno simptomatsko liječenje: ublažavanje simptoma bolesti i postizanje ožiljaka duodenalnog i jejinalnog ulkusa uz pomoć antisekretorne terapije.
U bolesnika nakon parcijalne resekcije želuca ili vagotomije uočava se teži tijek SZE. Prema Zollingeru, najgora operacija za SZE je parcijalna resekcija želuca. Nakon takvih operacija potrebno je provesti još aktivniju antisekretijsku terapiju.
Snažna kontinuirana antisekretijska terapija pod stalnom kontrolom endoskopijom i proučavanjem želučane sekrecije glavna je komponenta konzervativnog liječenja bolesnika sa SES. Da biste to učinili, upotrijebite dvije skupine lijekova: blokatore H 2 -receptori histamina i inhibitori protonske pumpe. Prije pojave ovih lijekova, jedini način za suzbijanje želučane sekrecije bio je provesti totalnu gastrektomiju [4, 9].
Blokatori H 2 -Receptore treba propisati u dozi od 2 do 5 puta višoj nego u duodenalnom ulkusu [1, 10]. Posebice, ranitidin se koristi u dozi od 1,5 - 9 g / dan. Lijekove je potrebno uzimati češće: svakih 4 do 6 sati [13]. Prema preporukama Nacionalnog instituta za zdravlje (SAD) zadatak liječenja N 2-blokatora je smanjenje BAO na manje od 10 meq / h. Nažalost, uz pomoć H2-blokatora, čak iu visokim dozama, teško je postići taj pokazatelj (koji možda nije dovoljan za ožiljke na čirevima i povlači ezofagitis). Osim toga, u većini slučajeva potrebno je godišnje povećanje doze [11, 12]. Stoga, u ovom trenutku, N blokatori2 -receptori se koriste samo za intravenozno davanje tijekom kirurških intervencija, u postoperativnom razdoblju i kada je nemoguće uzimati oralne lijekove [2].
Inhibitori protonske pumpe (omeprazol i lansoprazol), koji blokiraju završni stadij izlučivanja klorovodične kiseline, imaju snažniji i produljeni antisekretijski učinak u usporedbi s H 2 -blokatori. Korištenjem ovih lijekova, BAO se može lako smanjiti na razinu od 10 meq / h, a obično je moguće doseći razinu od ne više od 2 meq / h. Uporaba inhibitora protonske pumpe ne zahtijeva povećanje dnevne doze tijekom vremena, štoviše, doza se često može donekle smanjiti [13].
Omeprazol i lansoprazol imaju istu učinkovitost [14]. Lansoprazol, međutim, ima veći broj veznih mjesta u parijetalnim stanicama, što objašnjava njegovu nešto veću aktivnost u eksperimentalnim uvjetima [15, 16]. Kliničke studije koje su koristile 24-satnu pH-metriju pokazale su da omeprazol (u dozi od 20-160 mg / dan) i lansoprazol (u dozi od 30-165 mg / dan) u bolesnika sa SZE imaju sličan pH i prosječnu pH vrijednost tijekom dana. (odnosno 1.8 - 6.4 jedinica i 2.1 - 6.4 jedinica) [17, 18]. Unatoč dostupnim publikacijama, dnevna doza inhibitora protonske pumpe može se primijeniti u jednom koraku, dijeleći je u dvije doze, povećavajući učinkovitost terapije [2].
Bolesnici sa SZE zahtijevaju pažljiv odabir i praćenje terapije. Cilj terapije kod neoperiranih bolesnika s nekompliciranim SZE je smanjiti BAO ispod 5 meq / h. Bolesnici s ezofagitisom ili nakon operacije na želucu (s iznimkom totalne gastrektomije) trebaju izraženije suzbijanje proizvodnje želučane kiseline (do BAO manje od 1 meq / h) [2, 4, 19, 12, 18]. Početna doza je 60 mg / dan omeprazola ili lansoprazola [19]. Tada se lijek "titrira": dnevna doza svakih 1 do 2 tjedna povećava se za 20 do 30 mg pod kontrolom proučavanja želučane sekrecije dok se ne postigne željena razina BAO. Proučavanje želučane sekrecije provodi se oko 1 sat prije uzimanja sljedeće doze lijeka. Da bi se procijenila odgovarajuća učestalost unosa, poželjno je izvesti 24-satni pH-metar [21]. U budućnosti, naknadni pregled, uključujući EGD i osjet želuca, provodi se nakon 3 mjeseca. Izostanak ponavljajućih ulkusa tijekom tog perioda može ukazivati ​​na potencijalno resektabilni tumor. Dinamičko promatranje bolesnika (klinička studija, endoskopska gatsroduodenoscopy, želučane intubacije) provodi se 2-4 puta tijekom prve godine, zatim 2 puta godišnje. Ako je BAO nula i ako je MAO ispod 5 meq / h, moguće je pažljivo smanjiti dozu, ali ako je MAO jednak ili veći od 5 meq / h, dozu lijeka treba ostaviti nepromijenjenu [2].
Nemogućnost pridržavanja propisanog režima liječenja ili redovitog praćenja je indikacija totalne gastrektomije. Pacijenti sa SZE obično dobro podnose takvu operaciju, ali u budućnosti im je potrebna intramuskularna primjena vitamina B12, željeza, kalcija [21].
Čak i uz pažljivo kliničko promatranje, tijek SZE je nepredvidljiv i teško ga je kontrolirati upotrebom antisekretnih lijekova. Postoje slučajevi perforacije ulkusa i krvarenja nakon totalne gastrektomije, u bolesnika s kiselom proizvodnjom manjom od 1 meq / h [2]. Takve situacije mogu spriječiti sustavnu endoskopiju.
Kod gastrinoma s metastazama, uz antisekretijsku terapiju ili totalnu gastrektomiju, primjena streptozocina i 5-fluorouracila smanjuje veličinu tumora i smanjuje razinu serumskog gastrina [21].
Prisustvo višestruke endokrine adenomatoze tipa 1 prvenstveno zahtijeva uklanjanje paratireoidnih žlijezda. Kod nekih bolesnika nakon ove operacije normalizirana je razina gastrina i želučane sekrecije [2, 10, 21].
Stoga se kod većine bolesnika s SZE kirurško liječenje ne može provesti. Ovi pacijenti trebaju kontinuiranu terapiju s inhibitorima protonske pumpe pod kontrolom endoskopije i proučavanjem želučane sekrecije.

1. Vodič za gastroenterologiju: u tri sveske / Uredio general F.I. Komarova i A.L. Grebeneva. V.1 Bolesti jednjaka i želuca / F.I. Komarov, A.L. Grebenev, A.A. Sheptulin i drugi - M.: Medicine, 1995. - 672: Il.
2. Hirschowitz B.I. Zollinger-Ellisonov sindrom: patogeneza, dijagnoza i upravljanje. Amer. J. Gastroent. 1997; 92 (3): 44-8.
3. Weber H.C., Venzon D.J., Jensen R.T., Metz DC. Studije o međuodnosu između Zollinger-Ellisonovog sindroma, Helicobacter pylori i terapije inhibitorima protonske pumpe. Gastroent. 1997; 112 (1): 84-91.
4. Hirschowitz B.I. Patobiologija i upravljanje hipergastrinom i Zollinger-Ellisonovim sindromom. Yale J Biol Med 1992; 65: 659-76.
5. Jensen R.T., Gardner J.D. Zollinger-Ellisonov sindrom: Klinički prikaz, patologija, dijagnoza i liječenje. U: Zakim D, Dannenberg AJ, eds. Peptički ulkus i drugi poremećaji povezani s kiselinom. New York: Academic Research Assoc Inc 1991: 117-212.
6. Schroder, W., Holscher, A.H., Beckurts, T., i sur. Duodenalni mikrogastrinomi povezani sa Zollinger-Ellisonovim sindromom. Jetre Gastroent. 1996; 43 (12): 1465-9.
7. Mignon, M., Ruszniewski, R., Haffar, S., i sur. Suvremeni pristup u upravljanju tumorskim procesom u bolesnika s gastrinom. World J Surg 1986; 10: 703-10.
8. Norton J.A., Doppman J.L., Jensen R.T. Curative resekcija u bolesnika s Zollinger - Ellisonovim sindromom: Rezultati 10 - godišnje prospektivne studije. Am Surg 1992; 21 5: 8-18.
9. Farley, D.R., van Heerden, J., Grant C.S., i sur. Zollinger-Ellisonov sindrom: kolektivno kirurško iskustvo. Ann Surg 1991; 215: 561-9.
10. Unutarnje bolesti. U 10 knjiga. Knjiga 7: Per. s engleskog / Ed. E. Braunwald, C.J. Isselbacher, R.G. Petersdorf i dr. - M.: Meditsina, 1996. - C. 720: ill.
11. Jensen R.T., Maton P.N. Zollinger-Ellisonov sindrom. U: Gustavsson S., Kumar D., Graham D.Y., eds. Želudac. London: Churchill Living kamen, 1991: 341–74.
12. Metz D.C., Piseg na J.R., Ringham G.L., et al. Prospektivna studija o učinkovitosti i sigurnosti lansoprazola u Zollinger-Ellisonovom sindromu. Dig Dis Sci 1993; 38: 245-56.
13. Metz, D.C., Pisegna, J.R., Fishbeyn, V.A., i sur. Trenutno korištene doze omeplazola Zollinger - Ellisonovog sindroma su previsoke. Gastroenterology 1992; 103: 1498-1508.
14. Jensen R.T., Metz D.C., Koviack P.D., i sur. Prospektivna studija dugoročne učinkovitosti i sigurnosti lansoprazola u bolesnika s Zollinger-Ellisonovim sindromom. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7: 41–50.
Nagaya H., Satoh H., inhibitor protonske pumpe Maki Y. AG 1749 u izoliranim parietalnim stanicama pasa. J Pharmacol Exp Ther 1990; 252: 1289-95.
16. Tolman K.G., Sanders S.W., Buchi K.N. Razina želučanog pH nakon 15 mg i 30 mg lansoprazola i 20 mg omeprazola. Gastroenterology 1994; 106: A172.
17. Ramdani A., Paul G., Ruszniewsji Ph., Et al. Usporedna učinkovitost lansoprazola i omeprazola na 24-satnom intragastričnom mjerenju pH u 9 slučajeva Zollinger-Ellisonovog sindroma. Gastroenterology 1992; 102: A151.
18. Maton, P.N., Frucht, H., Vinayek, R., i sur. Medicinsko liječenje bolesnika s Zollinger-Ellisonovim sindromom koji su imali prethodnu operaciju želuca: prospektivna studija. Gastroenterology 1988; 94: 294-9.
19. Hirschowitz B.I. Klinički tijek nenžurno liječenog Zollinger-Ellisonovog sindroma. U: Mignon M, Jensen RT, eds. Endokrini tumori gušterače, vol. 23. Basel, Švicarska: S. Karger AG, 1995: 360-71. Granice u seriji istraživanja gastrointestinalnog trakta.
20. Miller L.S., Vinayek R., Frucht H., i sur. Refluksni ezofagitis u bolesnika s Zollinger - Ellisonovim sindromom. Gastroenterology 1990; 98: 341-6.
21. Berkow R. ur. - In-Chief, Fletcher A. J.: Merckov priručnik za dijagnozu i terapiju. Merckovi istraživački laboratoriji. 16. izd. Rahway, NJ, 1992.

Eliminacija infekcije Helicobacter pylori, smanjenjem učestalosti recidiva čireva.